病案室工作制度

病案室工作制度病案室工作制度 1 病案室主要负责全院的病案管理 包括对病案的回收 装订 编码 归档 上架 病案查询 复印 为外来办案人员 参保人员 临床 科研等提供可靠资料 同时进行病案质量控制 提高病案书写水平 二 观察室和住院病员应有完整的病案 病员出院 死亡 时由 医师按规定的格式填写 病案室定期回收并注意检查各项 各栏是否 完整 整理装订 编码 微机首页录入 装袋上架存档 三 归档病案不得私自复印 外借 特殊情况必须经医务部批准 方可进行 四 按医院规定对各科室病案进行评审 判分 反映存在问题及 改进意见 与各科室保持密切联系 监督检查指导工作 保证病案质 量 五 认真做好病案的回收 整理装订 归档和保管工作 做好病 案资料的编码 首页微机录入 六 查找两次住院和复诊病人的病案号 保证病案的供应 办理 借阅手续 七 提供教学 科研 临床经验总结 办案人员等使用的病案 需要时经医务部批准给予复印 八 保持病案室的清洁 整齐 通风 干燥 防止病案腐烂 虫蛀 和火灾 九 病案装订岗位职责 一 负责对每份出院病案进行整理 按省 病案书写规范 要求 按程序进行编排 保证病案完整 不错装 漏装 二 对缺损病案 进行修补 不能修补的通知该病区进行更换 三 要熟练 准确掌握 ICD 10 编码 准确率达 98 对每份出 院病案 其主要诊断及手术名称 进行编码 同时做好损伤 形态及补 充编码 四 字迹工整 清晰 清洁 不准涂抹 五 为医疗 科研 教学迅速准确提供资料 病案归档制度 1 经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师 进行 出科质控 再由专人交给病案室 任何人不得隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 2 患者出院后 3 日内将出院病历送交病案室 如延长送出时间 则给予当事人相应处罚 3 要求出院病历三个工作日归档率达到 100 未按时归档的病 历 每延迟一天 每份扣科室综合考评分 1 分 4 死亡患者病历要求也执行 3 日归档制 进行死亡病例讨论需 由科室重新将病历自病案室借出 借阅执行 病历借阅制度 中相关规 定 五 出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并 归档 书写要求使用蓝黑色水笔书写 符合档案要求的耐久字迹材 料 6 各科室在固定地点设立病历回收站 患者办理出院后在规定 时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站 由病案室工作人员每 日上午 9 00 至各科室进行病历回收工作 病案室工作人员仅回收病 历回收站内病历 不再对病历进行催讨 病历归档时间以收取站内病 历时间为准 7 所有归档病历均要求住院医师 主治医师及质控医师签字在 归档前完成 主任医师首页部分的签字可在 1 周内到病案室完成 但 病程部分应在归档前完成签字 不能完成者按未及时归档病历处理 8 超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记 按评分标准 纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度 9 对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单 病 房应 每天移交给病案室收集人员 保证病历完整性 10 病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及 检查报告单粘贴和归入该患者的病历中 11 病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对 对破损的病 历 袋或病历进行修补 核对正确后上架入库 12 上架时要认真细致 看准病案号 坚持核对制 病历上架时 要 认真核对架上前后病历的病案号 实行留尾核对制 按顺序排放 防止病历错位归档 病案号印迹较淡 发生辨认错误 视觉倒码 顺码 变码引起视觉误差 病历较薄 出现夹带 13 保持病历排放整齐和美观 归档时应随手将架上的病历排齐 病历排放过紧 应及时移动 调整 保持松紧适度 14 严格执行病历的借阅登记制度 每月催还外借病历 归还的 病 历要勤于上架 以便于病历的查找和供应 病案借阅管理制度病案借阅管理制度 一 为了加强管理和充分利用病案 特定本制度 二 病案室应清洁卫生 严禁烟火 严禁喧哗 保持安静 为借阅 者提供舒适的查询 借阅环境 三 病案一律在病案室内借阅 病案带出病案室需由医务科科长 或业务院长批准 病案室备案方可带出病案室 三 病案资料只限相关科室临床医技人员查询 借阅 其他人员 须经医务科科长或业务院长审批方可借阅 实习 进修医师借阅病案 时须经带教老师签字同意后 经病案室核准后 方可借阅 四 为了保证病案的有序供应 大批量或多部门集中借阅需事先 预约 病案室按优先原则 时间顺序 日阅读量等 合理分批提供所需 病案 五 公 检 法 司等法律工作者查阅 复印病案资料时须单位介 绍信或有效证件 填写申请单 经医务科科长审批 方可查阅病案资 料 复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料 六 患者及家属不得借用病案 如需要可按相关规定办理复印手 续 七 借阅病案过程中 借管双方都应在提交与归还过程中核对病 案号与数量是否相符 并签字 八 借阅者应妥善保管和爱护病案 任何人不得在原始病案资料 上涂改 标注 污损 撕毁或遗失 不得私自复印 不得超越借阅的目 的 不得进行与医疗无关的商业行为 九 病案库应做好病案借阅 登记 催交工作 借阅后的病案归还 时由病案人员审核后放在指定位置 由病案管理人员归档上架 十 院外不予借阅和借出 如确有特殊情况者 借阅时必须持有 关单位介绍信 身份证 工作证 方可摘录病史 不得复印 如需借 出 必须经业务院长批准 并同时交押金 100 元 一周内按时归还 如 数退还押金 病案复印管理制度病案复印管理制度 一 根据 医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 湖北省 病历书写规范 病案科 室 建设管理规范 的要求 结合本院实际 制定本制度 二 下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制 医疗事故处 理条例 规定的病历资料 一 患者本人或者代理人 二 死亡患者近亲属或者代理人 三 保险机构 四 公 检 法 司等司法机关 三 受理申请时 申请人应当按照下列要求提供有关证明材料 一 患者本人的 应当提供其有效身份证明 二 申请人为患者代理人的 应当提供患者及其代理人的有效身 份证明 申请人与患者代理关系的法定证明材料 病案封存 启封制度 1 报告 当患方要求封存病案 或病历 以下统称病历 时 由主 管医师报科主任 医务科 病历意见归档到病案室的 同时报请医务 科通知病案室协助办理 严禁涂改 伪造 隐匿或销毁病历 发生抢夺 病历情形的立即报保卫科 由保卫科视情况处理或直接报警 病历原 件 复印件应由医务人员保管 并同患者或近亲属一起到医疗安全科 在医患双方共同在场的情况下进行封存 2 复印 封存时 应在医患双方都在场的情况下 复印需要封存 的病历资料 曾发生抢夺病历情形或患方在场在 3 人或 3 人以上时 应报保卫科安排人员护送 患方要求留存病历复印件的 应按病历复 印制度执行 3 封存 为避免影响诊疗及其他工作 封存的病历一般为复印件 医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记 必要时经请示分 管院领导也可以封存原件 严禁涂改或做任何标记 医疗安全科工作 人员在封存件正面写清病案号 患者姓名 科室 封存日期 在封口处 盖章 办理封存事宜的医务人员在封存件上签字 按手印确定封存内 容 患者或近亲属在封口处签字 按手印或做其他标记 4 保管 封存的病历由医务科保管 任何人不得私自拆封 5 启封 当患方要求启封封存病历时 或因鉴定或诉讼程序需要 启封封存病历时 患方应表示同意并签字 按手印确认 在医患双方 再次的情况下现场启封 医务科保留启封签字记录 病历启封后恢复 启封前的管理状态 继续纳入正常的病历管理程序 病历质量监控管理制度 一 病历书写基本要求 各级医师在接诊每一位就诊患者时 必须按卫生部 病历书写基本 规范 试行 江苏省病历书写规范 江苏省住院病历质量检查 评分表 的要求 真实 客观 及时 准确 完整地书写病历 书写 基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范 二 住院病历质控实行三级质控二级考核制度 一 考核目的 为进一步规范医疗服务行为 保障医疗安全 培养临床医务人员 科学的思维方式 提高专业技术水平 全面促进全院医疗质量和 病历书写质量的提高 二 考核标准 以 沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表 和 沭阳仁慈医院运 行病历检查评分表 为标准 病历质量管理委员会将根据质控检查 的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值 三 三级质控二级考核方法 一级质控 为科级质控 本级质控旨在提高病历书写者及所 在科室的自控意识 加大自控力度 要求做到 住院病历须按 江 苏省住院病历质量检查评分表 的要求进行书写 质控 各级医师 要结合查房 病例讨论 对下级医师所书写的病历和各类记录进 行经常性检查 发现不足后要及时修改 修改时 修改人员应注明 修改日期并签全名 并应保持原记录清楚 可辩 若每页修改达 3 处及以上 下级医师应重新书写 各级医师签字必须履行职责 不 流于形式 各科室科主任或科室医疗 病历 质量质控小组成员必 须对本科当月出院的全部病历进行质控 甲级病历率必须达到 90 以 上 无丙级病历 并抽查本科当月出院病历总量的 10 要求分析 存在问题 提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本 中 内 外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年 必须完 成 60 份出院归档病历的质控 并提交病历质控报告 二级质控 为院级质控 主要由医教科组织落实执行 包括 1 由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的 归档病历进行质控 随机抽查各科室 10 20 的归档病历 其中 科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历 死亡病例 术 前讨论病例 疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查 每月将考评 分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室 2 专项检查 由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历 进行质控 重点为入院记录 首次病程录 三级医师查房记录 危 重病人病情记录 手术审批 手术记录 术后首次病程录 各类诊 疗知情同意谈话签字记录 会诊记录 交接班记录 临床治疗措施 及用药分析 尤其是抗生素合理使用 辅助药品合理使用 辅助 检查结果记录分析 各级医师修改签字情况等 发现问题及时反 馈 限期整改 3 定向监控 由医教科对各科室新进人员 低年资住院医师 轮转医师进行规范化病历书写定向监控 对平均成绩未达到甲级 病历要求者实行追踪监控 三级质控 由院长或业务副院长及有经验 责任心强的高级职 称的医师及主要业务管理部门负责人组成 每季度进行一次全院 各科室病历质量的评价 特别是重视对病历内涵质量的审查 三 病历质控奖惩办法 归档病历及运行病历 住院时间 7 天或术后三天以上的运行病 历 住院病历及运行病历 住院时间 7 天或术后三天以上的运 行病历 按 江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表 作 为评分标准 经二级以上病历质控检查 若检查得分 98 分每份 奖励 200 元 96 分每份奖励 100 元 入院录书写者 经治医师 主 管医师 科主任奖励比例为 2 5 2 5 2 5 2 5 住院病历经院级以上病 历质控检查 若检查得分 85 分且 90 分 每份扣 200 元 80 分且 85 分 每份扣 400 元 75 分且 80 分 每份扣 600 元 75 分 每份扣 1000 元 入院录书写者 经治医师 主管医师 科主任扣 款比例为 2 5 2 5 2 5 2 5 经二级质控复查 若评分分值与科室病 历书写质量考核自查分值误差 3 分或扣分理由三处以上不一致 每份扣病历质控者 100 元 经上级病历质控检查的病历 若评分分 值与院级质控分值误差 3 分 每份扣院级质控医师 100 元 住院 病历每丢失 1 页扣 200 元 丢失整份病历扣 2000 元 出院病历在 7 个工作日内未上交 每份每超 1 天 扣所在科室 50 元 下级医 师伪造上级医师签名 每发现 1 例扣所在科室 200 元 伪造医疗 文书以掩饰错误 查实 1 次扣所在科室 1000 元 造成严重后果的 按情节轻重给予行政处分 内 外科系统住院医师每年未提交 60 份出院归档病历质控报告 延期聘任中级职称 运行病历 所有运行病历的检查 亦可按 沭阳仁慈医院运行病历检查评分表 作为评分标准 专项检查参照此标准进行评分 要求所有运行病 历均应为满分 未满分者扣款金额为所扣分值乘以 10 门急诊病历 门急诊病历 急诊留观病历书写应符合规范 若检查得分 48 分 每份奖励 50 元 42 5 分 且 45 0 分 每份扣 50 元 40 0 分 且 42 5 分 每份扣 100 元 37 5 分 且 40 0 分 每份扣 150 元 37 5 分 每份扣 200 元 住院病历中无门急诊病历或门急诊 病历无记录的 查实每份扣 100 元 扣款落实至个人 医务人员依法执业管理办法 为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展 加强医务人员执业 管理 强化依法执业意识 规范执业行为 提高医疗工作质量 在依法 执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度 严格执行岗位 职责和诊疗技术规范 做到人人知晓执业要求 坚持依法执业 确保 持证上岗 规范诊疗行为 保证医疗质量和医疗安全 根据 中华人民 共和国执业医师法 医疗机构管理条例 护士管理条例 及上级卫 生行政部门有关要求 结合我院实际情况 对执业资格实行严格管理 具体规定如下 1 医师执业管理规定 1 医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方 可上岗工作 2 按照 执业医师法 相关规定 执业助理医师应当在执业医师 的指导下按照其执业类别执业 不得独立进行医学诊查 医学处置 病历 处方等 出具相应的医学证明文件 3 医师上岗必须严格按照 医师执业证书 上注册的执业地点 执业类别和范围进行执业 未经注册人员不得从事医疗 预防 保健 活动 从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定 取得相 应的资格 4 医师在执业过程中 按照执业医师标准 要定期进行 三基 三严 训练和考试 考试不合格的医师 医院有权责令其暂停执业 活动三个月至六个月 暂停职业活动期满 进行考核 考核合格者 允 许继续执业 对考核不合格的 可给予注销注册 收回医师执业证书 2 护士执业管理规定 1 护士必须依法取得护士执业证书并经过注册 方可上岗工作 2 护士注册的有效期为二年 未经护士注册者不得从事护士工 作 中断注册五年以上者 必须按省 市相关规定参加临床实践三个 月 并向注册机关提交有关证明 方可办理再次注册 3 见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4 护士在执业过程中要定期进行 三基 三严 训练和考试 对考 试不合格者 医院有权令其暂停执业活动 接受培训和继续教育 再 次考试合格后 方可继续执业 5 护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的 医院有权视 情节予以警告 责令改正 中止注册 直至取消其注册 3 药 技人员执业管理规定 1 药剂人员须取得 执业药师证 或 药师资格证 其他医务人员 技师 取得医学专业技术资格证书方可上岗执业 2 执业期间定期参加医院相关考试与考核 成绩记入本人档案 并作为职称晋升依据 4 执业资格取得程序及方式 1 个人申报 凡在我院工作满一年符合报考条件的人员 个人到 政工科办理报名手续 参加相关专业的考试 医师 护士执业资格考 试手续由医务科 护理部分别办理 2 临床医学和预防医学按照 中华人民共和国执业医师法 的有 关规定 实行医师资