早产儿的临床管理.ppt

青海省妇女儿童医院新生儿科石润玲 早产儿的临床管理 2 早产儿的临床管理 早产儿护理临床监护基础治疗并发症的防治 3 一般护理 最少干扰原则 喂奶 穿衣 测体温 换尿布等工作需在暖箱中轻柔完成 各种治疗和护理操作应集中进行 避免不必要的检查和移动 体位 平卧 侧卧位或仰卧位 头转向一侧 每4小时换一次体位 4 一般护理 测体温 每4 6小时测一次 体温保持正常 皮肤温度36 37 肛温36 5 37 5 监测体重 每天称体重1 2次 宜在哺乳前进行 护脐 早产儿在脐带脱落 创口愈合前不可浸水 5 保暖 6 保暖 箱内湿度 按不同体重要求 维持55 80 之间 体重越小 要求湿度越大 采用双壁暖箱或防辐射罩 可减少30 50 的不显性失水 出暖箱指征 体重达2000g 一般情况好 进食好 体温稳定 可出暖箱 7 供氧 供氧指征 早产儿发绀 气促 呼吸暂停 均是供氧的指征 吸氧浓度 以30 40 氧气 维持PaO26 67 8 0KPa为宜 不要超过13 3Kpa 吸氧方式 鼻导管 头罩 面罩 暖箱内吸氧等 8 供氧 氧疗监测TcSO2监测 要求TcSO2维持在85 95 血气分析 维持PaO26 67 8 0KPa为宜 不要超过13 3Kpa 氧浓度监测 用氧浓度测定仪监测氧浓度 并尽量缩短吸氧时间 9 喂养 喂奶时间 一般在出生后4小时试喂糖水 6 8小时后开始喂奶 体重过低或一般情况弱者可推迟喂养 给予静脉补液 喂养方法 吸吮和吞咽功能好的早产儿可予母乳喂养或奶瓶喂养 吞咽功能差的早产儿可经鼻胃管喂奶 10 喂养 开始喂奶的量 1000g者奶量0 5 1ml 每次 1500g者为4ml 次 2000g者为8ml 次 2000g者为10ml 次 每次喂奶间隔时间 1000g者为1 2小时 1500g者为2小时 2000g者为2 3小时 11 喂养 鼻饲奶前应抽取胃内残奶 残奶量超过应喂奶量的1 3者 要减少饲入量 残奶量超过应喂奶量的1 2 应停喂奶1 2次 若早产儿有发绀 气促 体重过低或喂奶量少于每日需要量的1 2者 应予静脉补液 当奶量达120ml kg d 时 可停止输液 12 临床监护 监护生命体征 如体温 呼吸 心率 血压 TcSO2等记录24小时出入量 每天称体重1 2次血糖监测 生后1周内每天测血糖1次 1周后每周测血糖1 2次血气分析X线检查头脑B超检查眼底检查 13 基础治疗 液体疗法 输液量在生后第一天为60 80ml Kg d 以后渐增加至120 150ml Kg d 每天增加10ml Kg d 光疗的早产儿液体量增加10 在热辐射抢救台上的患儿 液体量应增加10 20 生后第二天起补钠 第3天起补钾 需要量为2 3mmol kg d 14 基础治疗 液体疗法 根据早产儿的血糖值 可确定当天的输糖量与输糖速度 每4小时调整一次 血糖值与输糖速度 浓度的选择诊断血糖值输糖速度输糖浓度 mmol L mg kg min 低血糖 2 26 815 20 正常血糖2 8 3 93 410 高血糖 7 025 7 5 15 并发症的预防 预防出血 生后给予维生素K1 连用3天 苯巴比妥可预防脑室内出血 5mg kg d 每12小时1次 连用3 5天 有争议 16 并发症的防治 RDS 预防 产前糖皮质激素治疗 氧疗 CPAP 机械通气PS替代治疗 17 并发症的防治 呼吸暂停 以物理刺激促使呼吸恢复 如拍打足底或摩擦背部等 查找原因 治疗原发病 氨茶碱 负荷量4 6mg kg 静脉滴注 12h后给维持量每次2mg kg 每天2 3次 疗程5 7d 枸橼酸咖啡因 半衰期较长 不良反应较少 脂溶性高 透过血脑屏障快 负荷量20mg kg 相当于咖啡因10mg kg 24h后给维持量5mg kg 每天1次 静脉滴注 纳洛酮 主要用于母亲产前 4 6h 用过麻醉剂如度冷丁者 母亲吸毒者禁用 或经氨茶碱治疗后效果不理想者 剂量0 1mg kg 静脉滴注 必要时4 6h重使用 18 并发症的防止 支气管肺发育不良 BPD 1 呼吸支持 BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖 要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度 维持血气指标基本正常 争取尽早撤离呼吸机 2 限制液体量 BPD的发生与液体量过多 肺水肿有关 应限制液体入量 一般每天100 120ml kg 可使用利尿剂 但利尿剂易引起电解质紊乱 剂量宜小 可用双氢克尿塞和氨体舒通口服 或速尿每次0 5mg kg 每天1次 19 并发症的防止 支气管肺发育不良 BPD 3 糖皮质激素 激素具有抗炎作用 治疗BPD有一定疗效 但不良反应较多 不能常规使用激素治疗或预防BPD 对严重病例可适当使用 以气道局部雾化给药为宜 50 g 次 每天2次 疗程1周 4 抗感染 BPD患儿常并发肺部感染 而感染可促使BPD的发生和发展 抗感染治疗非常重要 多做痰培养 根据药敏结果选用抗生素 20 并发症的防止 支气管肺发育不良 BPD 5 营养支持 给足够的热量 每天100 120 kcal kg 需及时补充微量元素和维生素 21 并发症的防治 PDA 限制液体量 一般每天80 100 ml kg 消炎痛 日龄0 7d者首剂0 2mg kg 第2 3剂0 1mg kg 每剂间隔12 24h 大于7d者三次剂量均为0 2mg kg 一般静脉滴注 也可口服或栓剂灌肠 日龄小于7d者疗效较好 消炎痛不良反应有肾功能损害 尿量减少 出血倾向 黄疸加重 血钠降低 血钾升高等 22 布洛芬 如考虑消炎痛不良反应较多 也可使用布洛芬 首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 每剂间隔时间24h 一般静脉滴注 也可口服 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 手术治疗 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管 并严重影响心肺功能时 可考虑手术结扎 并发症的防治 PDA 23 并发症的防止 早产儿脑损伤 1 颅内出血 主要表现为室管膜下脑室内出血 预防早产儿颅内出血的主要措施包括 维持血压稳定和血气正常 保持体温正常 避免液体输入过多过快 血渗透压过高 减少操作和搬动 保持安静 生后常规用VitK11mg静脉滴注 给1次 影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段 为能早期诊断早期治疗 对出生体重 1500g者在生后第3 4天可进行床旁头颅B超检查 生后第14天和30天随访B超 以后还要定期随访 必要时行头颅CT检查 24 并发症的防止 早产儿脑损伤 2 脑室周围白质软化 PVL PVL与早产 缺氧缺血 机械通气 低PaCO2 低血压 产前感染等因素有关 多发生在极低或超低出生体重儿 临床症状不明显 可表现为抑制 反应淡漠 肌张力低下 喂养困难 严重者发生脑瘫 对出生体重 1500g者在生后第3 4天可进行床旁头颅B超检查 在第4周随访B超 必要时行头颅CT或MRI检查 PVL尚无有效的治疗方法 要重视预防 对已发生的早产儿PVL 应定期随访头颅B超和神经行为测定 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗 尽可能减少后遗症 25 并发症的防治 预防感染 严格执行消毒隔离制度医护人员在接触早产儿前后均要严格洗手 以免交叉感染 给予抗生素预防感染 有感染迹象时 选择敏感抗生素治疗 静脉用免疫球蛋白 IVIG 预防感染 剂量为400mg kg d 静脉滴注 每天1次 连用3 5次 或每周1次 连用4周 26 并发症的防治 低血糖 不论胎龄和出生体重 凡血糖低于2 2mmol L 40mg dl 为低血糖症 早产儿出生后应常规监测血糖 每天3 4次 直到血糖稳定 早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤 应积极防治 27 早期喂养 对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5 葡萄糖 生后2 3h开始喂奶 静脉滴注葡萄糖 血糖低于2 2mmol L 40mg dl 不论有无症状 应给10 葡萄糖6 8mg kg min 静脉滴注 如血糖低于1 7mmol L 30mg dl 应给10 葡萄糖8 10mg kg min 静脉滴注 维持血糖在正常范围 对反复发生或顽固性低血糖症 应积极查找病因 进行病因治疗 并发症的防治 低血糖 28 并发症的防治 高血糖症 血糖超过7mmol L 125mg dl 为高血糖症 主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高 速度过快 应激性高血糖症 药物性高血糖症 高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿 甚至发生脱水 为高渗性脱水 出现烦躁不安 而脱水体征不明显 29 高血糖症防治 监测血糖 出生数天要监测血糖 根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度 控制葡萄糖滴入速度 稀释药物用5 葡萄糖 使用胰岛素 如血糖持续超过15mmol L 270mg dl 其他治疗方法未奏效时 可应用胰岛素 开始剂量每小时0 1U kg 静脉滴注维持 密切监测血糖 根据血糖结果调节剂量 30 并发症的防治 胃食管反流 早产儿易发生胃食管反流 胎龄和出生体重越小发生率越高 胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停 需及时诊断和防治 诊断主要依据临床表现 同位素显像或食管下端24hpH检查 治疗措施主要有 体位 喂奶速度要缓慢 喂奶后多抱一会 头部和上身抬高30度 右侧卧位 药物 可以使用吗叮啉 小剂量红霉素或西米替丁 31 并发症的防治 坏死性小肠结肠炎 NEC 早产儿易发生NEC 要积极防治 主要措施有 禁食 对有可能发生NEC的患儿可先禁1 2d 观察病情的发展 计划下一步治疗 对确诊的患儿 症状轻者禁食3 5d 重者禁食7 10d 大部分患儿同时需要胃肠减压 禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充 可以从外周静脉滴入 待腹胀 呕吐消失 肠鸣音恢复 食欲恢复 才可开始喂奶 以新鲜母乳为宜 或用早产儿配方奶 从少量开始 3 5ml 次 逐渐缓慢加量 如胃中有积乳 可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1 3量来衡量 则不加量或降至前一次量 加奶后如症状复发 需再次禁食 32 并发症的防治 坏死性小肠结肠炎 NEC 防治感染 根据细菌学检查结果选用抗生素 在未报告前可用三代头孢抗生素 改善循环功能 NEC患儿常发生休克 休克原因多为感染性 低血容量或多脏器功能衰竭所致 需扩容 应用多巴胺和多巴酚丁胺等 外科治疗 肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗 切除坏死和穿孔的肠段 要密切观察腹部体征 动态跟踪腹部X线摄片表现 并与小儿外科医师密切联系 严密观察病情发展 33 并发症的防治 贫血 早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血 急性贫血通常为失血所致 慢性贫血常发生在生后2 3周 早产儿贫血较重者可影响生长发育 应积极防治 1 医源性失血 早产儿需做许多检查 取血标本 但应尽量减少抽血量 并每天记录取血量 要积极推广微量血或经皮检查方法 34 并发症的防治 贫血 2 治疗 对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素 EPO 每次250IU kg 每周3次 皮下注射或静脉滴注 疗程4 6周 但使用EPO仅减少输血次数 不能避免输血 在使用EPO的同时 可给维生素E10mg d 分2次口服 1周后再给铁剂 先用元素铁2mg kg d 分2次口服 每周增加2mg kg d 至6mg kg d 维持 35 并发症的防治 贫血 3 对急性贫血 如失血量超过血容量的10 或出现休克表现 应及时输血 对慢性贫血 如血红蛋白低于80 90g L 并出现以下情况者需输血 胎龄小于30周 安静时呼吸增快 50次 min 心率加快 160次 min 进食易疲劳 呼吸暂停 每日体重增加118mmol L 一般输浓缩红细胞 输血量每次10 15l kg 36 并发症的防治 预防胆红素脑病 治疗原发病 控制感染 纠正酸中毒 抗溶血静滴白蛋白碱化血液血清胆红素浓度接近171 mol L 应及早光疗严重高胆红素血症者可予换血治疗 37 并发症的防治早产儿视网膜病 ROP 由于早产儿视网膜发育未成熟 ROP发生率较高 加强ROP的早期诊断及防治 降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切 ROP的防治主要有以下3个方面 1 预防 要积极治疗早产儿各种合并症 减少对氧的需要 合理用氧 如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间 监测经皮血氧饱和度 不宜超过95 避免血氧分压波动过大 38 并发症的防治早产儿视网膜病 ROP 2 诊断 ROP早期诊断的关键在于开展筛查 普遍建立ROP筛查制度 由熟练的眼科医师进行筛查 筛查对象 出生体重 2000g的早产儿 不论是否吸过氧都应列为筛查对象 对发生严重合并症 长时间高浓度吸氧者 应重点筛查 筛查时机 生后第4周或矫正胎龄32周开始 筛查方法 用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底 随访 据第一次检查结果决定随访及治疗方案 表5 随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作 39 并发症的防治早产儿视网膜病 ROP 3 早期治疗 期为早期ROP 以密切观察为主 期ROP是早期治疗的关键 对 期阈值病变 在72h内行激光治疗 40 听力筛查 早产儿易发生许多并发症 如缺氧