早产儿PDA的护理修改版最终版.ppt

早产儿PDA的护理 NICU护理查房 指导老师 夏幸阁学生 陈柳坚陈娇贤田恬李静洁学校 广东医学院 呼吸机管道 胃管 有创血压监测 PICC管 心电监护 胸腔引流管 病例 Case 患者 蔡银花B 女主诉 胎龄29 2周 生后气促 呼吸困难1 天病史 患儿为早产儿 产前未促胎肺成熟 顺产娩出 羊水清 无脐带绕颈 Apgar评分1分钟10分 五分钟10分 出生体重1 0Kg 皮肤红嫩 生后反应差 哭声弱 呼吸浅促 轻度三凹征 进行性加重的呼吸困难 于2011年7月12日转入我院本区 生后无恶心 呕吐 腹泻 尖叫 抽搐等 未开奶 已解大 小便 入院体检 Checkup T 35 5 C P 148次 分 R 机械通气 BP 58 26mmHg Wt 1 0kg 头围25cm 身长36cm 患儿呼吸机辅助通气下 血氧饱和度90 以上反应差 全身皮肤微黄 双下肢及会阴部轻度水肿 四肢肌张力稍低下 原始反射稍低下 毛细血管充盈时间2秒 无苍白及发绀 无皮疹及出血点 卤门平软 瞳孔等大等圆 对光反射良好 腹胀 可见腹壁静脉曲张 腹壁皮肤透亮 腹围23 5cm 肝右肋下约1 0cm 脾肋下未触及 肠鸣音1次 分 实验室检查 入院诊断 Diagnosis 1 早产儿 极低出生体重儿 小于胎龄儿2 新生儿肺透明膜病3 新生儿肺炎4 动脉导管未闭 PDA 5 新生儿败血症 6 新生儿坏死型小肠结肠炎 诊治经过 treatmentprocess 保暖 吸氧 纠正贫血抗感染 呼吸机辅助呼吸等对症治疗 固尔苏气管滴入改善呼吸系统的功能 限制液体入量于2011 7 25全麻下施行动脉导管结扎术 术后留置左胸腔引流管 查房重点 早产儿 极低出生体重儿 小于胎龄儿 早产儿的特点 引起早产儿动脉导管未闭 PDA 的主要因素是什么 如何做好PDA结扎术的术前和术后护理 该如何护理胸腔引流管 早产儿 指胎龄未满37周 259天 出生体重在2500g以下的活产新生儿 1500g 2500g 1000g 极低体重儿 低体重儿 超低体重儿 010 90 100 小于胎龄儿 适于胎龄儿 大于胎龄儿 综合考虑体重和胎龄因素 小于胎龄儿 外表特点 1 头部 头大 囟门宽大 颅缝可分开 头发呈短绒样 耳壳软 缺乏软骨 耳舟不清 2 皮肤 鲜红薄嫩 富含水分 胎毛多 胎脂丰富 皮下脂肪少 趾 指 甲软 不超过趾 指 端 3 乳腺结节 不能触到 36周后触到直径小于3mm的乳腺结节 4 胸腹部 胸廓呈圆筒形 肋骨软 肋间肌无力 吸气时胸壁易凹陷 腹壁薄弱 易有脐疝 5 体重大多在2500g以下 身长不到47cm 早产儿特点 胎龄29 2周 出生体重1 0kg 身长36cm 皮肤红嫩 四肢肌张力稍低下 原始反射稍低下 生理特点 1 呼吸系统2 体温调节3 消化系统4 循环系统5 中枢神经系统 早产儿特点 呼吸系统 a 呼吸中枢相对更不成熟呼吸 呼吸浅快不规则 常出现呼吸暂停 b 肺泡表面活性物质 肺透明膜病 c 呕吐反射与咳嗽反射 吸入性肺炎 早产儿特点 呼吸暂停 apnea 指呼吸停止时间达15 20秒 或虽不到15秒 但伴有心率减慢 100次 分 和出现紫绀 体温调节 a 棕色脂肪少 基础代谢低 汗腺发育不成熟 缺乏寒冷发抖反应 产热 b 体表面积相对大 皮下脂肪少 散热 c 稳定性 体温易随环境温度变化而变化 早产儿特点 消化系统 吞咽反射弱 易呛乳而发生误吸 贲门括约肌松弛 胃容量小 早产儿肝不成熟 葡萄糖醛酸转换酶不足 生理性黄疽较重 持续时间长 易引起核黄疸 易溢乳 早产儿特点 循环系统 心率 血压 动脉导管未闭并发症 缺血缺氧 肺炎 早产儿特点 中枢神经系统 功能与胎龄密切相关 胎龄越小 反射越 易发生缺氧 脑室周围微血管成熟度 缺氧缺血性脑病脑血管屏障耐受性 核黄疸 早产儿特点 其他 早产儿酸碱调节功能差 易发生水 电解质紊乱早产儿糖原储存少 肾小管重吸收葡萄糖能力低下 易发生低血糖 此外 早产儿还易发生贫血和严重感染 早产儿特点 引起早产儿PDA的因素 该例患儿为早产儿 对前列腺素1 PGE1 敏感 而对氧张力 PO2 不敏感 易导致动脉导管扩张 加上肺部感染明显和肺透明膜病 肺泡表面活性物质减少 张力增高 动脉导管发生左向右分流 形成PDA 动脉导管未闭血流动力学变化HemodynamicsofPDA 临床表现 clinicalmanisfestationsofPDA 1 心动过速 HR 160 170次 min 2 呼吸增快 吸氧浓度或呼吸机参数增加 生后3 4天肺部疾病好转后再次加重 已经应用机械通气的患儿再次出现呼吸暂停3 不能用感染或其它原因解释的代谢性酸中毒4 周围血管体征 颈动脉搏动增强 脉压加大 25 35mmHg 心前区搏动增强水冲脉 毛细血管搏动 股动脉枪击音等 临床表现 ClinicalManisfestationsOfPDA 5 胸骨左缘第二肋间出现响亮的连续性机器样杂音 PDA手术指征 诊断明确 除外禁忌证 原则上都应手术治疗 手术适宜的年龄是4 5岁 充血性心力衰竭内科治疗无效者应紧急手术 有症状的动脉导管未闭者应尽早手术 动脉导管未闭合并有严重的肺动脉高压 出现右向左分流 禁忌手术 代偿性动脉导管 除非同时矫治其他心脏畸形 不能单纯手术闭合动脉导管 PDA术前 遵医嘱完善各项术前检查和准备控制感染尤其肺部炎症严格控制补液的速度和量 术前普卡皮试 交叉配血和相关血标本检查 备好术中用药术前6小时禁食禁饮 给予TPN维持提高抵抗力 护理问题 NursingProbrom 不能维持自主呼吸 与胎龄过小 呼吸系统发育不成熟 产前未促胎肺成熟有关气体交换受损 与感染 PDA开放导致肺血流量增多 渗出增多有关潜在并发症 早产儿慢性肺部疾病 左侧喉返神经麻痹 有营养失调的危险活动无耐力 与体循环血量减少和血氧饱和度下降有关生长发育迟缓 与体循环血量减少 吸吮 吞咽 消化功能差影响生长发育有关 护理目标 NursingGoal 保持呼吸道通畅 维持有效的呼吸患儿不发生感染 渗出减少患儿不发生并发症或发生并发症时能及时发现 得到及时适当的处理患儿活动耐力增加 能满足基本生活所需患儿获得充足的营养 满足生长发育所需 护理措施nursinginterventions 不能维持自主呼吸 呼吸机辅助呼吸替代治疗使用表面活性物质 降低肺泡表面张力 增加肺顺应性 促进肺成熟 呼吸机管道护理 管道衔接紧密 防止漏气观察记录气管导管的位置及长度 防止脱出或插入过深妥善固定管道 避免管道受压 扭曲 折叠及时清理接水器 呼吸管路内冷凝水呼吸机管路及时更换按需吸痰 注意无菌操作及时准备记录呼吸机参数 气体交换受损 保持呼吸道通畅必要时 湿化吸痰 给予氧气和雾化吸入听诊有痰鸣音时吸痰 密闭式吸痰吸痰前提高氧浓度 增强患儿耐受用生理盐水湿化 充分吸干净痰液 减少吸痰次数吸痰管6号 负压数值小于130mmHGQ4h口腔护理 清洁口腔 防吸入性肺炎密切观察呼吸频率 节律 幅度和双肺呼吸音 并发症 左喉返神经麻痹有营养失调的危险早产儿慢性肺部疾病 持续恒速TPN 防外渗维持血糖稳定 必須监测血糖变化至少三天 注意观察是否有高血糖的症狀补液时 注意调整剂量监测患儿的I O情況 将输液与TPN溶液分开记录于病历体温表单中使用TPN管径必须用单一导管 不可与其他治疗或药物共同使用 控制感染 予保暖防寒 避免受凉感冒 并发呼吸道感染 严格消毒隔离制度 强化洗手意识 防止交叉感染 遵医嘱给予抗生素 活动无耐力 持续监测患儿血氧浓度采取俯卧或者侧躺的姿势 用毛毯卷放在身体四周 将婴儿床围成巢状 使宝宝感到舒适 安全 减少不安情绪 减少活动量 安抚患儿 避免烦躁不安集中操作 动作轻柔 避免搬动 减少刺激 生长发育迟缓 发展性照顾模拟子宫环境躯干和四肢用床单或绒毯围成舒适的鸟巢 将患儿置于其中 使其肢体有边界感睡眠时用毯子遮盖暖箱 保证其充足的睡眠减少光线噪音对患儿的影响进行各项操作时尽量关闭大灯 开启床旁灯 并根据昼夜调节亮度 培养患儿感觉昼夜的能力 声音的刺激 60分贝 尽量避免突发高频声音如监护仪的报警声 电话铃声等 胸腔闭式引流的护理 保持管道密闭 妥善固定引流瓶 挂在床边60cm 严格无菌操作 防止逆行感染 保持引流通畅 保证有效引流 观察和记录拔管指征 胸腔闭式引流的护理 保持管道密闭 1 随时检查引流装置是否密闭 引流管有无脱落 2 保持水封瓶长玻璃管没入水中3 4cm并直立 3 用油纱布严密包盖胸腔引流管周围 4 搬动病人或更换引流瓶时 应双重夹闭引流管 防止空气进入 5 若引流管连接处脱落或引流瓶损坏 应立即用双钳夹闭胸壁引流导管 并更换引流装置 6 若引流管从胸腔滑脱 应立即用手捻闭伤口处皮肤 消毒处理后 用凡士林纱布封闭伤口 并协助医师进一步处理 调压瓶 水封瓶 贮液瓶 有创动脉血压监测的护理 密切观察 穿刺点情况 末梢血运 波形 妥善固定导管 定期矫零严格无菌操作 排空气泡 防止导管堵塞 持续注入肝素钠盐水冲洗导管 保持测压径路通畅 严禁推注 加强基础护理 提供安静 舒适的环境维持体温稳定严格限制补液的速度和量 维持水电解质酸碱平衡监护仪监测生命体征 还要观察患儿进食情况 精神反应 哭声 反射 面色 皮肤颜色 肢体末梢的温度情况 暖箱每日清水擦拭 更换蒸馏水 每周终末消毒 床单 衣物必须消毒后使用并每日更换 擦浴 脐部护理每日一次 加强口腔和皮肤护理 如臀部皮肤 尽量少用胶布 使用胶