食道癌护理常规-肠内营养护理常规.ppt

食道癌护理常规 食道上端在第6颈椎下缘与咽相接 下与胃的贲门相续 全长约25cm 食管分为颈 胸 腹三部 食管的全长有3处狭窄 第1处狭窄位于食管的起始处 距中切牙约15cm 第2处狭窄位于食管与左主支气管交叉处 相当于胸骨角水平 距中切牙约25cm 第3处狭窄位于食管穿经膈处 相当于第10胸椎水平 距中切牙约40cm 这些狭窄是异物易停留的地方 也是食管癌的好发部位 食管具有消化管典型四层结构 由粘膜 粘膜下层 肌膜和外膜组成 食管空虚时 前后壁贴近 粘膜表面形成7 10条纵行皱襞 当食团通过时 肌膜松弛 皱襞平展 食管肌膜由外层纵行 骨层环行的肌纤维组成 肌膜上1 3为横纹肌 下1 3为平滑肌 中1 3横纹肌和平滑肌相混杂 食管起端处环行肌纤维较厚 可起到括约肌作用 外膜为疏松结缔组织 整个食管管壁较薄 仅0 3 0 6厘米厚 容易穿孔 1 定义 食道癌又叫食管癌 是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤 占所有恶性肿瘤的2 中国是食道癌高发区 男性多于女性 以40岁以上者居多 2 病因 可能与以下因素有关 1 饮食习惯长期吸烟和饮烈性酒 长期吃热烫食物 食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系 2 致癌物质 1 亚硝胺 亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质 食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜 此酸菜内即含亚硝酸铵 实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比 病因 2 霉菌 国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌 3 遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关 食管癌具有比较显著的家庭聚集现象 高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜 病因 4 癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症 食管上皮增生 食管粘膜损伤 Plummer Vinton综合征 食管憩室 食管溃疡 食管白斑 食管瘢痕狭窄 裂孔疝 贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病 病因5 营养和微量元素膳食中缺乏维生素 蛋白质及必需脂肪酸 可以使食管粘膜增生 间变 进一步可引起癌变 微量元素铁 钼 锌等的缺少也和食管癌发生有关 3 临床表现 1 食道癌的早期症状一般有胸骨后不适症状 偶有烧灼感或疼痛现象 在进食时局部有异物感或摩擦感 有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感 下段食管癌还可以引起剑突下或上腹不适 呃逆 嗳气 3 食道癌的中晚期症状比较明显主要就是在进食时出现吞咽困难 梗阻 有疼痛现象 偶有大出血 患者声音变得嘶哑 体重下降严重以及出现厌食现象 4 食道癌终末期会出现的症状和并发症 恶液质 出现严重脱水 器官机能衰竭 纵隔炎 脓肿现象 肺炎 致死性大出血 黄疸现象 患者出现呼吸困难 甚至是重度昏迷 4 组织学分类 1 鳞状细胞癌 最多见 2 腺癌 较少见 又可分为单纯腺癌 腺鳞癌 粘液表皮样癌和腺样囊性癌 3 未分化癌 较少见 但恶性程度高 食管上 中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌 食管下段癌肿则多为腺癌 我院的622例食管癌 441例作了病理学检查 其中鳞状细胞癌占87 3 腺癌10 6 未分化癌1 5 其他癌0 6 5 诊断 一 食管功能的检查 1 食管运动功能试验 A 食管压力测定 适用于疑有食管运动失常的患者 B 酸清除试验 用于测定食管体部排除酸的蠕动效率 2 胃食管返流测定 A 食管的酸灌注试验 B 24小时食管pH监测 C 食管下括约肌测压试验 二 影象学诊断 1 X线钡餐检查 是诊断食管及贲门部肿瘤的重要手段之一 结合细胞学和食管内镜检查 可以提高食管癌诊断的准确性 三 食管脱落细胞学检查 食管脱落细胞学检查方法简便 操作方便 安全 病人痛苦小 准确率在90 以上 是食道癌普查的重要方法 但对食道癌有出血及出血倾向者 或伴有食管静脉曲张者应禁忌作食管拉网细胞学检查 6 治疗 食管癌早期的治疗主要采用手术 放化疗 中医药治疗相结合的综合治疗方式 中晚期就要采用中医保守治疗 一 手术治疗1 大型手术治疗 手术是治疗早期食管癌的首选方法 食管癌患者一经确诊 身体条件允许即应采取手术治疗 根据病情可分姑息手术和根治手术两种 2 小型手术治疗 一般临床建议晚期患者 几乎不能进食者或者仅能极少量流质的患者 进行食管支架置入术 把狭窄的食管撑开 二 放射治疗食管癌放射治疗的适应症较宽 除了食管穿孔形成食管瘘 远处转移 明显恶液质 严重的心 肺 肝等疾病外 均可行放射治疗 包括根治性放疗和姑息放疗三 中医药治疗方法 护理措施 一 营养支持和维持水电解质平衡 1 手术前 大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现摄入不足 营养不良 水电解质失衡 使机体对手术的耐受力下降 术前应保证患者的营养的摄入 1 口服 能口服者 进食高热量 高蛋白 丰富维生素的流质或半流质饮食 若患者进食时感食管黏膜有刺痛 可给予清淡无刺激的食物 若不易进食较大 较硬的食物 可食半流质或水分多的软食 2 若患者仅能进食流质而营养状况较差 可补充液体 电解质或提供肠内 外营养 2 手术后饮食护理 1 术后吻合口处于充血水肿期 需禁食3 4日 2 禁食期间持续胃肠减压 经静脉补充营养 3 术后3 4日待肛门排气 胃肠减压引流量减少后 拔除胃管 4 停止胃肠减压24小时后 若无呼吸困难 胸内剧痛 患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时 可开始进食 先试饮少量水 术后5 6日可给全清流质 每2小时给100ml 每日6次 术后3周后病人若无特殊不适可进普食 但仍应注意少食多餐 细嚼慢咽 进食量不宜过多 过快 5 避免进食生 冷 硬食物 包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类 花生 豆类等 以免导致后期吻合口瘘 6 因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食 给予静脉营养 待3 4日水肿消退后再继续进食 7 食管癌 贲门癌切除术后 可发生胃液反流至食管 病人可有反酸 呕吐等症状 平卧时加重 嘱病人饭后2小时内勿平卧 睡眠时将床头抬高 8 食管胃吻合术后患者 可由于胃拉入胸腔 肺受压而出现胸闷 进食后呼吸困难 应建议病人少食多餐 经1 2个月后 症状多可缓解 二 心理护理1 加强与患者及家属的沟通 根据患者的具体情况 实施耐心的心理疏导 2 为病人营造安静舒适的环境 以促进睡眠 必要时使用安眠 镇静 镇痛类药物 以保证患者充分休息 三 并发症的预防和护理1 呼吸道的护理 预防肺部并发症 A 术前呼吸道准备 吸烟者术前劝其戒烟 指导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼吸 以利于减少术后呼吸道分泌物 有利排痰 增加肺部通气量 改善缺氧 预防术后肺炎和肺不张 B 术后呼吸道护理 食管癌术后患者易发生呼吸困难 缺氧 并发肺不张 肺炎 甚至呼吸衰竭 气管插管者 及时吸痰 保持气道通畅 术后鼓励病人深呼吸 吹气球 使用深呼吸训练器 促使肺膨胀 痰多 咳嗽无力的患者若出现呼吸浅快 发绀 呼吸音减弱等痰阻塞现象时 应立即吸痰 必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰 2 胃肠道护理 避免吻合口瘘和出血 吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症 1 术前胃肠道准备 食管癌出现梗阻和炎症者 术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液 术前3日改流质饮食 术前1日禁食 对进食后有滞留或反流者 术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃 拟行结肠代食管手术病人 术前口服肠道抗生素 如甲硝唑 庆大霉素等 术前2日进食无渣流质 术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食 手术前置胃管 胃管通过梗阻部位时不能强行进入 以免穿破食管 可置于梗阻部位上端 待手术中直视下再置于胃中 2 术后胃肠减压的护理 术后3 4日内持续胃肠减压 妥善固定防脱出 严密观察引流量 性状 气味并准确记录 术后6 12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液 以后引流液颜色逐渐变浅 若引流出大量鲜血或血性液 病人出现烦躁 血压下降 脉搏增快 尿量减少等 应考虑吻合口出血 需立即通知医生并配合处理 经常挤压胃管 勿使管腔堵塞 胃管不通畅者 可用少量生理盐水冲洗并及时回抽 避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘 胃管脱出后应严密观察病情 不应盲目再插入 以免戳穿吻合口 造成吻合口瘘 3 结肠代食管 食管重建 术后护理 保持置于结肠袢内的减压管通畅 若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状 应考虑代食管的结肠袢坏死 应立即通知医生并配合抢救 指导其注意口腔卫生 做好口腔护理 4 胃肠造瘘术后护理 及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤 妥善固定用于管饲的暂时性或永久性胃造瘘管 防止脱出或阻塞 3 严密观察病情 1 吻合口瘘 多发生在术后5 10日 嘱患者禁食 协助行胸腔闭式引流并常规护理 遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持 严密观察生命体征 若出现休克症状 应积极抗休克治疗 需再次手术者 应积极配合医生完善术前准备 2 乳糜胸 多发生在术后2 10日 少数患者可在2 3周后出现 置胸腔闭式引流 及时引流胸腔内乳糜液 并使肺膨胀 可用负压持续吸引 以利胸膜形成粘连 给予肠外营养支持治疗 肠内营养 enteralnutrition EN 胃肠道有功能 且安全时 使用肠内营养 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种 其中经导管输入包括鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管和胃空肠造瘘管 管饲并发症及防治 1 机械并发症原因 其发生往往与鼻饲管本身有关 如管径的大小 材料等有关 吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症 它可能是由于大管径鼻饲管损伤食管下括约肌 移位或姿势不当所致 处理 鼻饲时应将患者头部抬高30度 鼻饲后l小时 才可放平 鼻饲前应检查胃残留液 如大于100ml 应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度 2 鼻饲管堵塞原因 鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致 处理 鼻饲后 应以水清洗管子 确保管内无食物残留 3 胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因 长期未进食 初次鼻饲 灌注速度过快 吸收不良 浓度太高 乳糖不耐症等 处理 初次应从低浓度开始 逐渐增加浓度 降低灌注速度 对于乳糖不耐的病人 应给予无乳糖配方 4 代谢方面的异常如脱水 水肿房钾及高镁等 应注意观察 及时调整配方的组成 护理措施 1 保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制 放置于4度以下的冰箱内暂时存 并于24小时内用完 2 保护黏膜 皮肤长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人 要每日涂拭油膏 保持鼻腔润滑 对造瘘口周围皮肤保持清洁 干燥 3 预防误吸 1 保持胃管位置 对胃排空迟缓 由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位 防止反流而误吸 2 测量胃内残余液量 在输注营养液过程中 每4小时抽吸1次胃内残余量 如大于150ml应暂停输注 3 观察及处理 一旦出现呛咳 咳出营养液样物 发憋或呼吸急促 即可确定为误吸 鼓励病人咳嗽 吸出 必要时经气管镜清除吸人物 4 防止胃肠内营养并发症 1 置管并发症 鼻咽及食管黏膜损伤 管道堵塞等 2 胃肠道并发症 恶心 呕吐 腹痛 腹胀 腹泻 便秘等 预防方法 1 配制营养液浓度及渗透压 从低浓度开始 2 控制液量及输注速度 液量从少量开始 输注速度从缓慢渐日增加 3 控制营养液的温度 一般温度控制在38 左右 3 感染性并发症 吸入性肺炎 4 代谢性并发症 高血糖 低血糖及电解质紊乱 是营养液不匀或组件配方不当引起 5 喂养管护理 1 妥善固定 2 防止扭曲 折叠 受压 3 保持清洁无菌 4 定时冲洗 健康教育 1 戒烟 戒酒 2 饮食宣教进食原则由少到多 由稀到干 食量逐渐增加 观察进食后反应 避免刺激性食物和碳酸饮