肿瘤化学治疗的毒副作用及防治.ppt

肿瘤化学治疗的毒副作用及防治 2012年8月22日 肿瘤化学治疗的毒副作用的分类 胃肠道反应血液毒性肝功能损害肾功能损害心脏毒性肺毒性神经毒性过敏反应局部毒性其他 胃肠道反应 呕吐 化疗引起恶心呕吐的机制 化疗药物 胃肠道嗜铬细胞 与5 HT3受体结合 5 羟色胺 5 HT 呕吐信号通过迷走神经 呕吐中枢 孤束核 小细胞性网状结构 内脏躯体运动核 破坏 恶心呕吐 恐惧 焦虑等情绪 血小板 摄取 胃肠道 延髓化学感受体激发区 CTZ 5 HT3受体 直接刺激 常用止吐药物分类及作用机理 化疗引起呕吐的处理原则 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物 胃复安 或5 HT3受体拮抗剂与地塞米松配合 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法 多在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效 可选用抗焦虑或抗抑郁药 化疗后口腔炎及预防措施 早期表现为轻度红斑和水肿 严重的口腔炎可引起溃疡 感染和出血 并且由于疼痛而影响进食 多在化疗后5 14天出现 持续7 10天可愈合 预防措施向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识 每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化 进食后30分钟用复方硼酸溶液 3 碳酸氢钠或3 双氧水含漱 忌烟酒 避免食用过热 过凉 辛辣 粗糙的刺激性食物 口腔炎护理措施 用0 2 的洗必泰或地塞米松10mg 庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱 每次10 15ml 在口内保留0 5 1分钟 每天2 3次 减轻疼痛 降低感染发生的机会 有利于粘膜上皮的修复 疑有霉菌感染则应予5 碳酸氢钠或制霉菌素漱口 若疑有厌氧菌感染可用3 双氧水含漱 进食对口腔粘膜刺激性低 胃肠道易于消化吸收并富含维生素 高蛋白的流质饮食 以促进促进粘膜组织增生 加速溃疡愈合 口腔溃疡出血严重者可用G CSF或GM CSF口含及锡类散等外敷治疗 化疗引起腹泻 机制 抗肿瘤药物 粘膜完整性破坏 小肠吸收面积减少 肠绒毛受损或剥脱 肠粘膜萎缩 变短 糖类等食物肠内发酵 消化功能障碍 肠内渗透压增加 吸收障碍 细胞间质外液体渗透至肠腔 腹泻 肠痉挛 肠胀气 发生率75 化疗药物引起腹泻治疗原则 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量 维持水及电解质平衡 尤其要防止低钾的发生 大便培养阳性者应予抗感染治疗 主要是针对大肠杆菌感染 对于由5 Fu CPT 11 HCPT 导致的腹泻可能会引起严重的并发症 应积极治疗 其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解 化疗药物引起的便秘 原因 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5 HT3受体拮抗剂 其他因素包括 肿瘤肠道内 外梗阻 饮食因素 长期卧床等 秘的措施防治便秘的措施 多食富含纤维性食物 进行适当的运动 适当补充液体 防止呕吐和腹泻所导致的脱水 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或 和合并应用5 HT3受体拮抗剂 可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂 骨髓抑制的分度 化疗后骨髓抑制 白细胞抑制 白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类 剂量 用法 患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关 最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌 感染的部位主要为消化道和呼吸道 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因 是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 化疗后骨髓抑制 白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右 至10日左右达到最低点 在低水平维持2 3日 即开始回升 7 10日后恢复正常 处理 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理 多可自然恢复 III IV度白细胞抑制需要积极处理 G CSF 粒细胞集落刺激因子 少量多次输新鲜血 G CSF 粒细胞集落刺激因子 的用法 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用 剂量 5 7ug kg时间 一般应用到白细胞总数回升到20000以上 或中性达到10000时方可停药 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制 为使下疗程顺利进行 可以预防应用 剂量 3 5ug kg时间 多于化疗结束48小时开始用药 需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 治疗性用药 预防性用药 G CSF 粒细胞集落刺激因子 的用法 应用G CSF后 白细胞变化会出现两个峰 释放峰标志着骨髓有一定的储备 第二个峰才代表骨髓的恢复 应用G CSF并不能阻止白细胞继续下降 但应用后最低点白细胞比不用时高 更容易度过危险 化疗后骨髓抑制 白细胞抑制 输血的作用 少量多次输新鲜血对于III度和IV度的白细胞抑制有效 一般输新鲜血200ml 隔日一次 建议成分输血 化疗后骨髓抑制 白细胞抑制 抗生素的应用原则 III度时 若无发热 不需要应用抗生素 III度时 若有发热 应该预防应用抗生素 IV度时 无论是否有发热 均应该应用抗生素 保护性隔离措施 简易隔离 入住简易的层流床并更换床罩 消毒床单位 每日对房间进行紫外线消毒2 4次 每次30min 室内用具用0 05 肝炎灵消毒液擦洗一遍 进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手3 5min 宜食用洁净 易于消化的半流质或流质 层流室隔离 隔离房间洁净度为100级无菌层流房间 入住时需全身擦洗 换消毒衣服 按层流要求进行隔离 常规应用抗菌素 最好两种或以上联合应用 对于疑有感染者进行血等分泌物培养 当WBC 0 5 109 L或ANC 0 5 109 L时 保护性隔离措施 保护性隔离措施 皮肤护理 严格无菌操作技术 进入隔离房间前用消毒液洗手 注意清洁腋窝 腹股沟 会阴部 臀部 乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位 大便后用1 5000高锰酸钾坐浴 预防肛周感染 保留锁骨下或颈静脉插管时 插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料 饭后用0 03 呋喃西林和3 碳酸氢钠交替漱口 用软毛牙刷刷牙 出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙 并在溃疡处涂抹消炎膏每日3 5次 口腔护理 可指导患者进行咳嗽 深呼吸练习 严禁感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间 上呼吸道护理 嘱咐患者多饮水 保持患者每日尿量在2000 3000ml 注意观察患者尿液颜色的变化 泌尿道护理 特殊护理 化疗后骨髓抑制 血小板减少 特点 血小板降低比粒细胞降低出现稍晚 也在两周左右下降到最低值 其下降迅速 在谷底停留时间较短即迅速回升 呈V型 治疗原则 血小板减少主要是防止出血 应用造血生长因子和输注血小板 某些细胞因子IL 3 IL 6 IL 11 TPO具有升高血小板的作用 其中IL 11和TPO已进入临床应用 可使化疗后血小板减少的时间显著缩短 血小板低于40 60 109 L并有可能继续下降时 可考虑使用IL 11或TPO 低于20 40 109 L并有出血倾向时除了IL 11和TPO还应输注血小板 III度血小板抑制的处理 卧床 可入厕 防治便秘 停止刷牙 每天用漱口水漱口 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 禁止抠鼻子 如果没有出血倾向不需要输血小板 如果有出血倾向 需要输血小板 绝对卧床 停止刷牙 每天用漱口水漱口 停止食固体水果 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 禁止抠鼻子 无论有无出血倾向均需要输血小板 III度血小板抑制的处理 IV度血小板抑制的处理 输血小板的方法 首次输2单位以后隔日1单位直至血小板回升到25000以上注意事项 血小板下降到IV度时 易发生中枢神经系统自发性血血小板回升到25000 50000时 易发生出血 化疗后血小板减少的预防和护理 化疗药物引起肝功能损的类型及机制 化疗药物肝损伤的防治 药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变 如ALT AKP GT等显著升高 而临床症状不甚明显 短期内出现的肝功能损害多为一过性 停药后可自行恢复 防治肝功能损害措施有 了解患者以往用药史 饮酒史以及有无肝功能不全情况 化疗前 后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌 病毒性肝炎等鉴别 化疗时注意饮食调节 多进清淡并富含维生素 矿物质及高蛋白的饮食 避免高糖 高脂肪饮食以加重肝脏负担 保肝药物的应用 联苯双酯有助于降低转氨酶 但应缓慢减量以防 反跳 类固醇激素对改善症状 防止肝纤维化有一定帮助 其他可选用维生素B 大剂量维生素C等 化疗药物的肾脏毒性 防治肾毒性的经验 肾毒性多发生于用药后7 12天 一个月左右恢复 少数不可逆 临床上多在复查肾功能时发现BUN Cr升高 GFR下降 化疗前评估患者的肾功能 对有多年高血压 糖尿病的老年患者 慎用或减量使用肾毒性强的化疗药 使用DDP等肾毒性强的药物时 要求应用前 后6小时内尿量保持在150 200ml h 在后的2 3天内维持尿量100ml h以上 如胸 腹腔用药水化需要5 7天 对于肿瘤负荷较大 化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时 应同时合用促进尿酸排泄的药物 一旦发现肾功能异常 建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂 抗氧化剂 碱性药物 保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml 化疗药物引起的肺毒性 肺毒性发病机制 氧化和抗氧化系统失衡学说 免疫学说 基质修复学说 蛋白分解学说 中枢神经系统学说 引起肺毒性的主要药物 博来霉素 BLM 马利兰 BUS 卡氮芥 BCNU 丝裂霉素 MMC 甲氨喋呤 MTX 化疗药物引起的肺毒性 例 博来霉素博来霉素引起的肺毒性 发病隐匿和迟缓 停药一个月可发生哮喘 干咳 呼吸急促 连续发烧 双肺闻及细罗音 临床表现 干咳 间断出现呼吸困难 气急 血气分析 动脉低氧血症 肺功能检查 弥漫能力降低及限制性肺病变 X线 肺弥漫性间质性病变及肺底片状侵润 活检 非典型肺泡细胞 纤维性渗出和透明膜性病变 2 4月后可发展为广泛间质纤维化和肺泡纤维化 化疗药物肺毒性的防治措施 用药前对患者身体状况进行全面评估 高龄 肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物 严格掌握药物应用量 BLM累积量不宜超过300mg BCNU CCNU不宜超过1200mg m2和1100mg m2 BUS的阈值量为500mg BLM BUS MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用 一旦发生肺毒性应立即停药 应用大剂量皮质类固醇激素 逐渐减量并维持足够长时间 配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗 抗肿瘤药物心脏毒性的分型 常用蒽环类药物的推荐累积量 化疗药物的神经毒性 常见引起过敏反应的抗肿瘤药物 化疗药物的过敏反应及处理原则 局部表现 荨麻疹 药疹 剥脱性皮炎 全身表现 型 型过敏反应 严重者会导致死亡 处理原则 对于过敏反应发生率较高 程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗 如 紫杉类 博莱霉素 L 门冬酰胺酶 无论剂量大小 滴注时间长短 均必须行抗过敏预处理 局部荨麻疹并非停药指征 但需要严密观察或治疗好转后继续用药 如有全身过敏表现 应立即停药 联合应用H1 2 受体拮抗剂 并根据病情变化适当应用糖皮质激素 升压药或支气管扩张药 化疗药物的局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎 抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛 避免溃疡形成 促进损伤的恢复 化学性静脉炎的治疗 目前尚无有效的方法 主要依靠预防 根据静脉炎的临床表现可分为三类 红热型 沿静脉血管走向区域发热 肿胀及疼痛 栓塞型 沿静脉走向处变硬 呈条索状硬结 外观皮肤有色素沉着 血流不畅伴疼痛 坏死型 沿静脉穿刺部位疼痛加剧 皮肤发黑坏死 甚至深达肌层 化疗外渗漏和化学性静脉炎预防施 用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态 注药前先向血管内注入5 10ml生理盐水 以确保静脉血管通畅 应选择前臂最容易穿刺的大静脉 切勿靠近肌腱 韧带和关节 避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗 注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑 水肿或疼痛 化疗药物外渗后的处理步骤 立即停止注射 制动并保留注射针头 尽量回抽残留药物 可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物 相应解毒剂 避免局部按压 注入皮质激素 并拔掉针头 据所用抗癌药物进行冷敷或热敷 密切观察及随访 出现溃疡时