危重病人的营养支持可编辑版.ppt

危重病人的营养支持 营养支持 nutritionsupport NS 是指在饮食摄入不足或不能得情况下 通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素 营养支持的重要性 营养支持 机械通气和持续性血液净化 CBP 已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝 在治疗中起着举足轻重的作用 临床营养支持的理论和实践都日趋完善 已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一 创伤 烧伤 感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态 其基础代谢率增加 由于热量不足 蛋白质出现分解 体内蛋白质下降 将影响组织的修复 伤口愈合及免疫功能 感染难以控制 营养不良与感染形成恶性循环 当病人的体重急速下降达到 时 病死率可近于 营养不良的分类 消瘦型营养不良 以总热量缺乏为主 兼有蛋白质缺乏 临床表现为消瘦 体重减轻 水肿型营养不良 以蛋白质缺乏为主 而总热量接近需要量 又称蛋白质营养不良 临床表现为组织水肿 体重下降不明显混合型营养不良 蛋白质和热量摄入均不足 同时有上述两种营养不良的临床表现 营养不良对重症患者的影响 降低机体免疫力 减慢创伤愈合速度 降低患者对失血的耐受力 影响肠道功能 导致器官功能障碍 营养支持的指征 近期体重下降大于正常体重的10 血清白蛋白 30g L 连续7天以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人 人体的能量需求计算 一般的病人能量的总需要量为25 35kcal kg d 但根据病人的个体差异和病情不同 可用以下方法计算能量需要量 基础能量消耗 BEE 男性 66 5 5 H 13 8 W 6 8 A女性 65 5 1 9 H 9 6 W 4 7 A注 H 身高 cm W 体重 kg A 年龄 岁 单位kcal 在计算时对长期禁食 卧床者能量消耗比估算值少10 15 对有发热 应激和活动时能量估计值应增加 称之为实际能量消耗 AEE 计算公式为 AEE BEE AF IF TFAF 活动系数 完全卧床时为1 1 卧床加活动为1 2 正常活动时为1 3 IF 应激系数 TF 体温系数 正常体温为1 0 每升高1 增加0 1 营养支持的种类 全胃肠内营养 TEN 全胃肠外营养 TPN EN PN 第二节肠外营养 肠外营养支持的应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人 应选择完全肠外营养支持 TPN 的途径 1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 肠外营养支持的禁忌 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 PN途径 周围静脉置管 PPN 短期使用 2W 优点 操作简便缺点 易导致静脉炎 静脉血栓 不能长期使用 中心静脉置管 CPN 长期使用 2W 优点 可长期使用缺点 操作复杂 长期使用可能会产生导管内感染 PN的输注方法 全营养混合液输注单瓶输注 肠外营养剂 糖类脂类氨基酸维生素微量元素电解质 PN的主要营养素及其应用原则 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 水 电解质 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 TPN营养液配制 三合一 TIO 将GS 氨基酸 脂肪乳剂混合一起置于一大容器中全合一 AIO 三种基本营养素 电解质 微量元素 Vit等全营养混合液 TNA 以上二者的总称注 氨基酸 GS 脂肪乳剂量的容量比例为2 1 1 1 1 1或2 1 0 5 总容量大于1 5升 溶液中GS的最终浓度不能超过23 全合一营养液的优点 同时提供多种营养素 使生理效应增加 全封闭输注 减少营养液污染 操作简便 使高浓度 低浓度 减少并发症和副作用总渗透压较低 可以经周围静脉输注 PN的护理 根据计划应用持续输注或循环输注 按时按量均匀完成每日输液量 不可过快 使用周围静脉输注时应每24小时更换注射部位 以减少营养液对血管的刺激 从而减少静脉炎的发生 中心静脉输注时应严格遵守无菌原则 严密观察患者的生命体征 了解患者有无胸闷 呼吸困难等 加强巡视 有条件者可使用输液泵 4 持续输注者应每日更换输液管道 并保持穿刺部位清洁干燥 透明敷贴及时更换 以防导管口感染 对导管口皮肤定期做细菌培养 5 定期进行残液培养 定期查血糖 肝肾功能 体重等 及时评价输注效果 PN的并发症 与深静脉导管有关的并发症感染性并发症代谢性并发症 第三节肠内营养 EN的优点 促进胃肠道功能及保护其结构完整性 预防细菌易位促进患者恢复经济实用 EN的适应症 它主要适应于胃肠道功能正常或有部分胃肠道功能的患者 胃肠功能正常 但营养物质摄入不足或不能摄入者 胃肠功能不良者 如消化道瘘 重症胰腺炎 炎性肠道疾病等 胃肠功能基本正常 但伴有其他脏器功能不良者 如糖尿病或肝肾衰竭者 EN禁忌症 肠梗阻 消化道活动性出血时 腹腔或肠道感染 严重腹泻或吸收不良 休克 思考题 肠内营养途径有哪几种 1 口服2 经导管输入鼻胃管鼻十二指肠管和鼻空肠管胃造瘘管空肠造瘘管 肠内营养导管放置选择 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲的病人 优点是简单 易行 缺点是返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管喂养 优点是返流与误吸的发生率降低 病人对肠内营养的耐受性增加 但要求在喂养的开始阶段 营养液的渗透压不宜过高 经皮内镜下胃造口 优点是可长期留置营养管 经皮内镜下空肠造口术 优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外 减少了返流与误吸风险 并在喂养的同时可行胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人 鼻胃管 经皮内镜下胃造口 手术直视下肠造口 肠内营养制剂种类 肠内营养制剂大致可分为三类非要素型制剂包括匀浆膳 混合奶 整蛋白配方饮食 匀浆膳是由天然食物配置而成的糊状 浓流体的平衡膳食 混合奶是由天然食物混合制成的液体状态的饮食 整蛋白配方制剂是商品匀浆饮食 如美国雅培的安素 荷兰纽迪希亚的能全素 由于含有整蛋白需要在肠内经消化后吸收不适用于消化吸收功能障碍的病人 要素型制剂为氨基酸和短肽型肠内全营养制剂如百普力百普素 无需消化 直接吸收 适用于胃肠功能不全 吸收面积减少或胰液分泌不足病人 组件型制剂即在以上制剂中添加谷氨酰胺 膳食纤维等 特殊营养素的使用 主要有1 膳食纤维 可溶性膳食纤维经过细菌代谢后产生结肠上皮细胞主要能源底物 短链脂肪酸 肠道功能完好的病人应首选含膳食纤维的营养制剂 2 谷胺酰氨 对维护胃肠道粘膜具有重要作用 目前主要应用于进行全肠外营养的病人 3 结构脂肪酸 主要有鱼油 Omegar 3脂肪酸等 输给方式 分次投给 200ml次 6 8次 日 间歇滴注 250 500ml 次 30ml 分 4 6次 日连续输注 24h连续输注 EN病人的护理要点 妥善固定喂养管保持导管通畅合理给药控制营养液温度卧位选择营养液的使用各种营养代谢的监测口腔护理心理护理 EN的并发症及护理干预 腹泻护理 初次喂养应以低浓度等渗液 单一成分为宜 使病人逐渐适应 防止渗透性腹泻 营养液现配现用 温度以40 42 为宜 注意容器消毒 每日喂养后必须用温开水冲管 防止营养液在胃管内潴留 将胃管末端反折包好 防止污染 发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量 并使用庆大霉素 黄连素等药物 对牛奶 豆浆不耐受者改用大米汁加炒面和红糖等鼻饲 食物反流及其护理 反流是胃内食物经贲门 食管由口腔流出的现象 其原因有 贲门闭锁不全 胃内容物潴留过多 腹压增高 反流不仅影响营养供给 还可造成吸入性肺炎甚至窒息 因此 应加强护理 选择管径适宜的胃管 因为在使用带有气囊的气管切开管时 胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘 胃管可使贲门闭锁不全而引起反流 长时间的酸性反流还可导致食管狭窄 管饲前应吸尽气道内痰液 以免管饲后吸痰 呛咳 憋气使腹内压增高引起反流 如痰液过多者需随时吸痰 管饲后应进行气囊充气后再吸痰 且动作轻柔 吸痰管不宜插入过深 避免呛咳 可防止反流 吸痰数分钟应行气囊放气 管饲时和管饲后取半卧位 借重力和坡度作用可防止反流 翻身应在管饲前进行 以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流 昏迷病人因胃肠蠕动减弱 消化液分泌减少 管饲应缓慢逐步开始 做法是 第1天每2h给50mL电解质溶液 第2天用稀释的管饲食物 每2h1次 如无反流 腹胀 第3天可每2h 3h管饲食物200mL 250mL 老年病人由于消化器官退行性改变 出现消化力下降 肌肉松弛等 容易出现反流 因此 采取间断分次缓慢滴注法 数量也应由少渐多并予稀释 一般第1天500mL 待病人适应后增至所需的管饲量 出现反流时 应尽快吸尽气道及口鼻腔内反流物 同时暂停管饲 代谢并发症护理 高血糖 给予低糖饮食 鼻饲或静脉输注降糖药物 末梢血糖监测 根据病人血糖水平调整胰岛素用量 控制血糖在6mmol L 10mmol L 低血糖 停止鼻饲营养时应及时补充糖水 高钠血症 限制钠盐的供给 静脉和鼻饲钠盐总量不