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患者约束的安全管理 重症医学科 概述身体约束的使用情况身体约束对患者的伤害实施身体约束的原则实施身体约束的管理减少身体约束的措施小结 概述 约束是指限制个人自由活动的措施 通过采用施加在人体或放置在人体附近而此人又无法控制或轻易去除的工具或设备 以达到限制人体自由活动的目的 约束包括药物 心理及身体等方面的约束 狭义的约束指身体约束 概述 身体约束作为一种常见的医疗辅助手段 被认为可以帮助医务人员保护患者安全 避免不良结局的发生 如意外拔管 坠床等 国际医疗质量指标体系 住院患者6 17 MICU37 SICU28 长期护理机构25 84 6 实施身体约束的原因 保证服务对象或其他人的安全是是否采用约束的重要原因 患者因素保证患者的安全管理易激惹状态进行行为控制 提供身体支持 工作人员因素工作人员缺乏的情况下 保证治疗顺利进行 社会因素保持社会环境的安定 最常见 01 美国不同类型ICU患者身体约束使用率为12 6 50 1 1 03 我国朱胜春等 3 的调查显示某医院ICU患者身体约束使用率为39 04 02 英国病房患者身体约束使用率约为8 4 2 04 南京鼓楼医院的调查ICU患者身体约束的使用率为45 7 4 参考文献 1 MinnickAF MionLC JohnsonME etal PrevalenceandvariationofphysicalrestraintuseinacutecaresettingsintheUS JNursScholarsh 2007 39 1 30 37 2 O KeeffeS JackCI LyeM UseofrestraintsandbedrailsinaBritishhospital JAmGeriatrSoc 1996 44 9 1086 1088 3 朱胜春 金钰梅 徐志红 等 ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析 中华护理杂志 2009 44 12 1116 1118 4 陈璐 奚兴 陈湘玉 ICU患者身体约束使用现状调查与分析 中国护理管理2014 14 10 1022 1023 身体约束的使用情况 身体约束对患者的伤害 Evans等针对约束相关伤害的系统性评价发现 身体约束会导致患者躯体的伤害 如神经损伤 身体功能减退 肌肉耗损 增加医院感染 压疮 便秘 静脉血栓等并发症发生的危险 严重时会导致窒息和死亡 匹兹堡大学的Nicholas等研究结果显示 除抑郁外 身体约束对人的认知功能 跌倒 独立行走能力 日常生活能力 发生压疮和肌肉挛缩等均有影响 国内一些研究也认为 身体约束的使用会带来多方面的不良影响 不恰当的使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡 身体约束对患者的伤害 身体约束对患者的伤害 心理感受 屈辱 愤怒 羞辱 没有进行必要的遮盖 尊严受到威胁 烦躁 焦虑 抑郁 无人理解 害怕 低落 孤独 自责 是家庭和医务人员的负担 对死亡充满恐惧 自暴自弃 身体感受 身体不适 活动受限 妨碍生活自理 应对方式 否认 拒绝使用身体约束 请求解除约束 反抗 试图移除 松开 挣断约束带 放弃反抗 如何实施身体约束才能保证患者安全 2016年 国家卫生计生委将住院患者身体约束率作为护理敏感质量指标之一 提出应降低身体约束率 使身体约束更加合理化 提高护理质量 殷晓菁 曹玮等对住院患者身体约束安全性调查分析显示 对不良情况强化管理 可进一步提高患者约束带使用的安全 实施身体约束的原则 尽量不使用约束 并尽早解除约束尽可能的寻求替代性治疗方法为患者实施约束的医护人员必须经过培训身体约束必须确保患者安全要遵守当前的科学知识 法律 实践指导 实践规范必须符合相关机构的政策和程序尽量避免或最小化攻击性行为 实施身体约束的管理 知情同意必须征求有自主能力患者的意见 获取知情同意书患者无自主能力时 应征求其亲属或监护人的意见 约束实施前的准备 实施身体约束的管理 评估开始约束前需进行评估和决策尊重患者的尊严隐私 文化背景和个人权利识别患者身体 文化 心理 社会 安全需求及有关病史 评估评估需要约束的可能原因及约束的可能后果识别如果不使用约束可能带来的健康伤害 以及对其自身和他人的安全风险使用对患者限制最少的约束手段 约束实施前的准备 实施身体约束的管理 确保患者安全做好病情观察可能的话考虑使用替代的解决方案最大限度促进患者的舒适度 约束实施中的注意事项 采取促进患者休息 加强营养的护理措施采取措施来分享患者注意力评估是否需要继续约束对约束的情况和结果进行评价 实施身体约束的管理 导致需要使用约束的患者行为和健康问题可能因为使用约束而加剧的任何健康问题用来处理攻击性行为的其他策略是否同意约束 约束实施的记录 使用约束的时机和持续时间约束过程中保护患者和 或他人安全的计划保护患者隐私有谁来实施 减少身体约束的措施 认知氛围支持疗法 在约束之前 护理人员与患者进行的激发性的 预先计划好的 以问题为导向的 心理教育的动态治疗方式 Borge等的文献回顾中发现认知氛围支持疗法结合患者的参与 是最有效的干预方法 减少身体约束的措施 以培训为主的综合干预措施 对患者的教育对护理人员的教育患者的参与高质量的管理文化改变 减少身体约束的措施 以患者为中心的护理措施 运用潮汐模式实施以患者为中心的护理潮汐模式是第一个精神健康恢复的研究型模式是关于使患者自己精神健康恢复的哲学方法 潮汐模式的目的是通过与健康团队的合作 发展一种平等的护患关系 护士为患者提供信息 以便帮助患者自己恢复日常生活 其核心是授权于患者 使其参与到护理中 减少身体约束的措施 减少身体约束的措施 约束决策轮的使用 减少身体约束的措施 约束决策轮的使用 从圆心向外分别是行为等级 设施等级 独立等级 约束等级 约束决策轮的使用 行为等级包括三级 级指病理生理性的或治疗性的无意识 瘫痪 清醒且定向力正常 由医务人员或其他重要人员不间断的陪护 级指意识模糊 定向力障碍 单纯烦躁 级指烦躁或攻击性 约束决策轮的使用 设施等级包括两级 级是指干预非威胁生命的治疗 包括外周静脉输液 鼻胃管 导尿管 监护导联 氧气面罩或鼻导管 单纯引流 单一的敷料 氧饱和度探头 血压袖带 直肠造瘘袋或导管 胃造口引流 动脉导管 级是指干预威胁生命的治疗 包括颅内压监测或脑室引流管 肺动脉导管 中心静脉导管 主动脉球囊反搏 机械通气 胸腔导管 临时起搏器 三腔两囊管 耻骨导管 静脉滴注维持血流动力学稳定的药物 约束决策轮的使用 独立等级包括三级 级指独立 包括能坐在椅子上 能负重 能平稳行走 级是指依赖 包括不能负重 不稳定性骨折 神经肌肉无力 生命体征不平稳 级是指不完全独立 包括坐在椅子上会滑动 依靠辅助负重 步态不稳或不熟悉辅助装置 心动过缓 头晕目眩 约束决策轮的使用 约束等级分为 约束 不约束 其他替代方法 减少身体约束的措施 约束决策轮的使用 仅仅当患者的行为等级 设施等级 独立等级三方面评估均对应约束的区间才实施 约束 否则 不约束 或 采用其他替代方法 小结 1 身体约束不应作为一项护理常规 而应最大化的减少身体约束 使身体约束更加合理化 2 在使用身体约束之前 应优先使用替代干预措施 干预无效再考虑进行身体约束 替代干预措施主要包括危险因素评估与管理 环境管理 治疗方式管理 患者管理 3 身体约束使用前的评估不可或缺 若为紧急情况可先约束再评估 并定时评估