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疑难病例讨论会 外科 产科 主讲人 周莹2016年10月19日 病例1郭宝爱 女 67岁 平素体健 患者1小时前因外伤伤及头 胸 腹部及四肢 当即疼痛不适 程度中等 无恶心 呕吐 无呕血 无咖啡色呕吐物 无发热 寒战 急诊来院 体检 T35 2 P87次 分R28次 分Bp131 76mmHg 神志清 精神差 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张 腹软 左上腹压痛无反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy征阴性 腹部未触及明显包块 肝肾区无叩击痛 腹部叩诊呈鼓音 移动性浊音阳性 震水音阴性 肠鸣音3次 分 未闻及血管杂音 辅助检查 CT示 蛛网膜下腔出血 脑内多发缺血梗塞灶 右侧眼眶内侧壁 右侧鼻骨骨折 双肺间质性改变 提示脾破裂 双侧耻骨骨折 颈椎退行性变 左肱骨骨折 彩超 脾周积液 脾破裂待排除 1 脾破裂2 蛛网膜下腔出血3 左肱骨骨折4 耻骨骨折5 右侧眼眶内侧壁6 右侧鼻骨骨折7 脑内多发缺血梗塞灶8 双肺间质性改变 入室后迅速给予综合心电监护 补液 输血 止血 预防并发症 维持内环境稳定 保护重要脏器功能等抢救治疗 骨外科医师给予左上肢及左小腿石膏外固定 神经外科医师给予清创缝合术 普外科医师看过病人 建议继续保守治疗 注意观察生命体征变化 及时复查腹部彩超 目前患者血氧饱和度维持在100 心率85次 分左右 血压135 69mmHg左右 诊疗经过 2016 10 1520 00范磊医师为患者行右侧锁骨下深静脉穿刺置管术2016 10 1520 40请骨外科郝滨主治医师会诊 考虑符合骨盆骨折 左侧肱骨骨折 左侧胫腓骨骨折诊断 暂给予石膏外固定 病情允许后行左跟骨牵引术 注意观察生命体征变化 注意伤肢肿胀变化 警惕骨筋膜室综合征 完善骨盆三维CT 右手X片检查 病情稳定且伤肢肿胀消退后行手术治疗 2016 10 1522 20神志清 精神欠佳 存在多发头皮裂伤并活动性出血 蛛网膜下腔出血 为协助诊治 请神经外科张树恒主治医师会诊 给予行清创缝合术 注意观察意识变化 及时复查颅脑CT 2016 10 1602 00患者病情危重 多发伤 出血多 血压在90 60mmHg 血常规示RBC3 56 1012 LHGB107g L凝血酶原时间 13 00S凝血酶时间 12 3S部分凝血酶原时间 22 10S 为纠正贫血 改善凝血功能 给予输注B型 RH 血浆200ml浓红4u 于2016年10月15日 22 10开始 2016年10月16日 01 26输注完毕 输注过程顺利 此处输入您的文本 此处输入您的文本 此处输入您的文本 此处输入您的文本 2016 10 1807 00患者神志清 精神不振 夜间睡眠差 感头疼明显 给予枸橼酸芬太尼泵入 鼻导管吸氧 SpO2100 心率99次 分 血压123 69mmHg 双肺呼吸音低 未闻及啰音 心音有力 律规整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 2016 10 1907 00患者病情较前好转 神志清 精神差 头痛减轻 疼痛可耐受 无胸闷 憋气 无头晕 心悸 鼻导管给氧 呼吸16次 分 SpO2100 心率84次 分 血压126 70mmhg 今晨体温36 5 头部弹力网帽包扎固定 无渗血 双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音 心音有力 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 移动性浊音阴性 左上肢石膏外固定 指端感觉活动可 左下肢石膏外固定 趾端活动 感觉可 左下肢凹陷性水肿 足背动脉搏动弱 余肢体活动正常 讨论问题 1 临床输血指征 2 CVC护理 3 神经外科系统观察要点 4 石膏外固定护理观察及并发症处理 5 左下肢水肿原因 患者 女 32岁 既往体健 因胸闷 憋气 咳嗽 咳痰3天 于2016年10月15日入住我院呼吸内科 体检 T37 2 P90次 分 R23次 分 Bp141 83mmHg 神志清 精神差 口唇紫绀 双肺呼吸音粗 可闻及广泛干湿性啰音 心率90次 分 节律齐 心音可 无杂音 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 叩诊鼓音 肠鸣音正常 双下肢无水肿 辅助检查 ECG示窦性心律 胸部 示 双肺炎性病灶 建议治疗后复查 于2016 10 1517 02转入重症医学科 患者病情重 神志清 精神差 口唇紫绀 双肺呼吸音粗 可闻及广泛干湿性啰音 心率90次 分左右 节律齐 心音可 无杂音 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 叩诊鼓音 肠鸣音正常 双下肢无水肿 目前诊断 1 双肺炎2 产褥期转入处理 入室后迅速给予呼吸机辅助呼吸 抗病毒 改善心功能等药物治疗 密切观察病情变化 及时处理 2016 10 16 12 00赵将勇副主任医师联合郑云爱副主任医师查房 分析病人 患者目前神志模糊 喘憋较前减轻 无创呼吸机辅助呼吸 血氧饱和度95 左右 心率90次 分左右 血压110 70mmHg左右 双肺呼吸音低 粗 双肺可闻及大量湿啰音 心音可 剑突下明显 律齐 未闻及病理性杂音 腹部稍膨隆 叩诊鼓音 双下肢无水肿 今复查D 二聚体测定3 42ug ml提示高于正常 不能排除肺栓塞可能 必要时肺动脉造影检查 注意复查 超敏C反应蛋白 24 9mg L肺炎支原体抗体IgM 阳性 肺炎衣原体抗体 阴性肺炎支原体抗体IgG 阴性提示肺炎支原体感染 给予加用阿奇霉素抗感染治疗 注意复查 血常规示 中度贫血 考虑患者产后恢复期 注意加强营养支持治疗 定时复查 综上所述 患者目前诊断 1 心力衰竭2 肺炎支原体肺炎3 产褥期4 贫血此病人胸闷 呼吸困难发病 剖宫产术后 不能排除肺栓塞可能 待患者生命体征稳定 可给予完善肺动脉CTA检查 密切观察病情变化 及时处理 2016 10 17 10 00赵将勇副主任医师查房 分析病情指出 患者病情好转 神志清 精神可 饮食睡眠可 无胸闷 憋气 无恶心 呕吐 咳嗽 有痰不易咳出 今晨体温36 5 鼻导管吸氧 呼吸17次 分 SpO299 心率65次 分 血压100 62mmHg 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 心音低钝 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部稍膨隆 轻压痛 无反跳痛 双下肢无水肿 嘱继续给予抗感染 利尿改善循环等维持内环境稳定及保护重要脏器功能等治疗 鼓励患者咳嗽促进排痰 注意肢体活动 预防上静脉血栓形成 注意患者病情变化 及时处理 2016 10 17 14 00目前情况 患者病情好转 APACHE 2分 神志清 精神可 饮食睡眠可 无胸闷 憋气 无恶心 呕吐 咳嗽 有痰不易咳出 体温正常 鼻导管吸氧 呼吸17次 分 SpO299 心率65次 分 血压100 62mmHg 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 心音低钝 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部稍膨隆 轻压痛 无反跳痛 双下肢无水肿 目前诊断 1 心力衰竭2 肺炎支原体肺炎3 产褥期4 贫血转呼吸内科继续治疗 转科目的及注意事项 转科后继续给予抗感染治疗 建议完善待完善肺动脉CTA检查 注意患者病情变化 及时处理 讨论问题 1 下肢静脉血栓原因 2 患者产后几天易出现此种情况 3 患者神志模糊原因 4 心衰诊断依据 出现肺炎的原因 5 产褥期的保养要点 如何对产妇进行正确宣教 出院后是否影响哺乳 入院查体 T36 6 P56次 分R14次 分BP189 86mmHg 老年女性 神志清 精神不振 痛苦貌 发育正常 全身皮肤黏膜无黄染及出血点 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 下腹腹肌稍紧 右下腹压痛无反跳痛 腹部未触及明显包块 肝区叩击痛 直肠指诊未见异常 既往史 既往身体健康 无高血压 冠心病 糖尿病等慢性病史 无结核 乙肝等传染病史 无重大外伤及手术史 无输血史等 现病史 患者因腹部疼痛不适半月余 呈持续性钝痛 间断性加重 于2016 07 0309 22门诊以不完全性肠梗阻入院 患者林某 女 85岁 住院号 277323 7 3 X线 主动脉硬化 左心室轻度增大CT 回盲部肠壁增厚伴回肠不全梗阻 肝脏多发囊肿肠镜病理 直肠腺癌B超 双下肢动脉广泛粥样硬化伴多发斑块形成 右侧髂前及足背动脉不完全闭塞不排除 左侧胫前及足背动脉缺血实验室 K 3 2mmol L7 11 B超 升主动脉增宽 节段性室壁运动异常 主动脉瓣轻度反流 7 12血气分析 动脉血氧分压70mmHgK2 9mmol L红细胞外液剩余碱4 1mmol L 术后检查结果示 7 15CT 右侧大脑中动脉供血区脑梗死表现 双侧坠积性肺炎大病理结果示 右半结肠 高中分化腺癌 实验室 7 15部分凝血酶原时间44 4SD 二聚体测定2 55ug ml纤维蛋白原4 76g LB型钠尿肽163 1ng 1血清肌红蛋白229 9ug L总蛋白46 9g LNa132mmol L7 16血气分析K3 0mmol LNa130mmol L7 25部分凝血酶原时间41 6S纤维蛋白原7 62g L7 28血小板510 x109 LNa132mmol L总蛋白61 2g L 01 03 04 完善检查 给予补钾营养对症治疗07 1408 00进入手术室在全麻下行结肠癌右半结肠根治性切除术 术毕转ICU治疗 7 1500 45突发右侧肢体活动不灵 呼之不应 昏迷状态 双侧瞳孔等大等圆 直径约4mm 对光反射迟钝 右侧肢体肌力0级 左侧肢体可见活动 右侧病理征阳性 07 45完善头颅CT未见明显异常 7 16 09 44复查CT并报危急值 右侧大脑中动脉供血区脑梗死 双肺坠积性肺炎 给予抗凝治疗 于术4转我科 腹腔引流管一条 持续胃肠减压 持续导尿 右侧肢体瘫痪 肌力0级 痰多 遵医嘱给予消炎 化痰 促清醒 抗凝及营养药物治疗 01 03 04 7 21开始给予20 能全素鼻饲喂