糖尿病的综合治疗和合理用药完整版本.ppt

糖尿病的综合治疗及合理用药 我国糖尿病最新流行病学资料 中国20岁以上人群的糖尿病患病率达9 7 推算患病人约为9200万人 中国20岁以上人群的糖尿病前期 血糖调节受损患者 患病率达15 5 推算处于糖尿病前期者约1 5亿人 大约有5000万男性和4200万女性患有糖尿病 也就是说大约每10名成年人中就有1名患有糖尿病 中国2002年 2008年六年翻了两番多 中国已成为糖尿病患者最多的国家 而且目前的发病还是上升期 新英格兰医学杂志 2009 2型糖尿病的发生机理 AdaptedfromSaltiel45 1661 糖尿病的治疗措施 糖尿病的教育是最重要的 中国城市2型糖尿病并发症每年直接医疗费用的影响 Increaseincostsvs nocomplications 218 313 935 ChenXingbao Chinesehealtheconomics 2003 TangLing ChinaDiabeticJournal 2003 直接医疗费用 与无并发症相比医疗费用增加的百分比 DCCT结论强化血糖控制 显著降低糖尿病并发症危险性 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup TheNewEnglandJournalofMedicine1993 329 977 986 血糖达标 延缓并发症 DCCT 糖尿病控制及并发症研究 降低HbA1c能减少并发症风险 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 0 10 20 30 40 50 P 0 0099 P 0 015 P 0 052 P 0 000054 P 0 029 风险的降低 Percentriskreductionper0 9 decreaseinHbA1cUKPDS Lancet1998 352 837 53 任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿 12 25 16 21 34 AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993 16 434 444 每10 000人 年的心血管死亡率 糖尿病非糖尿病 总胆固醇 mmol L 0 20 40 60 80 100 120 140 4 7 4 7 5 1 5 2 5 7 5 8 6 2 6 3 6 7 6 8 7 2 7 3 160 胆固醇水平低的糖尿病患者心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者 2型糖尿病控制目标 运动 适当运动因人而异持之以恒尤其肥胖2型糖尿病 油脂类25克 0 5两 奶类及奶制品100克 2两 豆类及豆制品50克 1两 禽兽肉类50 100克 1 2两 鱼虾类50克 0 5 1两 蛋类25 50克 0 5 1两 中国居民膳食宝塔 蔬菜类400 500克 8两 1斤 水果类100 200克 2 4两 谷类300 500克 6两 1斤 维生素 无机盐要充足 糖尿病的饮食治疗原则 蛋白质占15 20 脂肪占25 30 碳水化合物占50 60 控制总热能饮食均衡合理搭配 植物蛋白质动物蛋白质 蛋白质 至少占1 3 控制你的总热量 成人每天总热量 理想体重 每天每公斤理想体重所需要的热能 一日多餐如何分配饭量 总量 早1 5 午2 5 晚2 5 糖尿病人应怎样吃水果 可以吃 糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适量吃水果吃多少 200克 选择含糖量低的怎么吃 扣减25克主食 也就是用一个水果与半两主食交换 在两餐之间吃 各种水果的碳水化物含量 每100克含量 低糖类 南瓜4 5g 西瓜5 5g 杨梅5 7g15g香蕉20 8g 山渣22g 鲜枣28 6g 热量型 热量高 需列入饮食计划果糖 蜂蜜 糖浆 木糖醇 淀粉水解物 果汁高密度 热量低 可用于需控制血糖和热卡者甜叶菊 阿斯巴甜 元贞糖 甜肽 甜味剂 糖尿病的药物治疗 降糖药物1 口服降糖药物2 胰岛素3 肠促胰岛激素 GLP 1 类似物降压药物调脂药物抗血小板药物 每年必做之事 作1次全面的眼科检查验2次血脂检查2 3次尿微量白蛋白作1次全面的足部检查 每天必做之事 血糖监测检查足部遵照饮食 运动计划保护牙齿和皮肤按照医生的指导用药 每次就诊必做之事 带上血糖记录簿每三个月测一次HbA1c检查足部 尿常规测量血压 共识 建议2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理应包括 生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 生活方式管理 纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括合理饮食 以低碳水化合物 低脂肪饮食为主适量运动 坚持规律性的中等强度有氧运动控制体重 体重指数 BMI 控制于19 0 23 9kg m2限制饮酒 戒烟矫治不良情绪 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 血糖管理 降糖治疗目标值对于病史较短 特别是新诊断2型糖尿病 一般健康状况良好 无明显靶器官损害 预期寿命较长的较年轻患者 在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c 6 5 对于病史较长 一般健康状况较差 已发生严重大血管并发症 年龄较大 预期寿命较短 有严重低血糖事件史和独居者 宜采取较为宽松的降糖目标值治疗干预措施空腹血糖受损和 或糖耐量受损 以饮食控制 合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施不能坚持有效改善生活方式 或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者 可以考虑应用药物干预 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标 2005年中国高血压防治指南 2007年ESH ESC指南 2007年NKF KDOQI指南 2008年ASH指南 2011年ADA指南 降压目标值 130 80mmHg 血压控制目标 血压控制目标 考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群 降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容 因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义 本共识仍推荐将 130 80mmHg作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值对于高龄患者 一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者 可将140 90mmHg作为降压目标 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 血压管理 治疗时机 所有血压 140 90mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时 积极启动降压药物治疗降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性 选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂 ARB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙通道阻滞剂 CCB 利尿剂 b 受体阻滞剂 a 受体阻滞剂 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识对于降压药物选择的建议 肾素 血管紧张素系统抑制剂 ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB ACEI不仅有效降压 而且有效改善糖代谢 并可显著减少尿微量白蛋白排泌 延缓肾脏损害的进展等 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制 但迄今在2型糖尿病的降压治疗与相关并发症 特别是肾脏损害 的防治方面 ARB类药物具有更为充分的研究证据 推荐首先考虑选用 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识对于降压药物选择的建议 CCB 长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用 且对糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物 或在单用ARB ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂 25mg 对糖代谢的影响甚微 联合应用ARB ACEI 小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果 提高血压达标率 降低低血钾发生率 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识对于降压药物选择的建议 受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高 心动过速 冠心病和心力衰竭的患者 可考虑在ARB ACEI的治疗基础上联合应用 受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB ACEI CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的2型糖尿病患者 可以考虑联合应用此类药物 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB ACEI为基础的联合治疗 启动治疗时机 血压超过目标值20 10mmHg 可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受 可直接小剂量联合应用两种降压药物联合治疗方案 推荐首选ARB ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合 特别是ARB HCTZ或ARB CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭 可考虑在ARB ACEI治疗基础上加用 受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 血脂管理 改善生活方式控制饮食总热量摄入 将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL C1 0mmol L 40mg dl 男性 或1 3mmol L 50mg dl 女性 发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者 无论其血脂水平如何 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 微量白蛋白尿 MAU 是糖尿病患者心血管危险因素之一 应该积极筛查和干预中国2型糖尿病伴高血压患者MAU检出率高达42 9 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU一旦出现MAU 无论有无高血压 均应开始应用ARB或ACEI治疗合并高血压的MAU患者 应予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗 应使血压降至130 80mmHg以下 从而更有效地减少尿白蛋白排泄 保护靶器官 微量白蛋白尿的筛查与干预 ARB 血管紧张素受体阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 37 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 1183 微量白蛋白尿 MAU 是糖尿病患者心血管危险因素之一 应该积极筛查和干预中国2型糖尿病伴高血压患者MAU检出率高达42 9 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU一旦出现MAU 无论有无高血压 均应开始应用ARB或ACEI治疗合并高血压的MAU患者 应予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗 应使血压降至130 80mmHg以下 从而更有效地减少尿白蛋白排泄 保护靶器官 微量白蛋白尿的筛查与干预 ARB 血管紧张素