房颤心律完整版本.ppt

房颤心律 2014 09 17 房颤心电图 心房颤动 atrialfibrillation Af 简称房颤 是最常见的心律失常之一 是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱 它几乎见于所有的器质性心脏病 在非器质性心脏病也可发生 引起严重的并发症 如心力衰竭和动脉栓塞 严重威胁人民健康 临床上根据房颤的发作特点 将房颤分为阵发性心房颤动 心房颤动发生时间小于7h 常小于24h 可自行转复为窦性心律 持续性心房颤动 心房颤动发生时间大于2天 多需电转复或药物转复 永久性心房颤动 不可能转为窦性心律 1 阵发性房颤的临床特点 1 男性患者多见 常无器质性心脏病 2 阵发性心房颤动可频繁发作 动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等 3 常伴有频发房性期前收缩 房性期前收缩可诱发心房颤动 4 房性期前收缩的联律间期多数 500ms 常有P on T现象 并诱发短阵心房颤动 5 激动 运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作 6 年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少 心房常不大 多数为一支肺静脉受累 7 阵发性心房颤动发作时 如频率不快 可无明显症状 如心率快 患者诉心悸 心慌 胸闷 气短 心脏乱跳 烦躁 乏力等 听诊心律不齐 心音强弱不等 快慢不一及脉短拙 多尿等 如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥 1 阵发性心房颤动患者的临床表现特点 1 男性患者多见 常无器质性心脏病 2 阵发性心房颤动可频繁发作 动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等 3 常伴有频发房性期前收缩 房性期前收缩可诱发心房颤动 4 房性期前收缩的联律间期多数 500ms 常有P on T现象 并诱发短阵心房颤动 5 激动 运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作 6 年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少 心房常不大 多数为一支肺静脉受累 7 阵发性心房颤动发作时 如频率不快 可无明显症状 如心率快 患者诉心悸 心慌 胸闷 气短 心脏乱跳 烦躁 乏力等 听诊心律不齐 心音强弱不等 快慢不一及脉短拙 多尿等 如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥 1 心房颤动的治疗对策 1 主要原则 消除易患因素 转复和维持窦性心律 预防复发 控制心室率 预防栓塞并发症 2 3P心房颤动的治疗对策 阵发性心房颤动在无器质性心脏病 称为孤立性心房颤动 时 休息 镇静以及抗心律失常药物的应用 大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律 反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的 阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时 也可采用上述原则 但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时 需要立即转复为窦性心律 当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时 必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生 可选择同步直流电复律 首次电击给予100J 第二次和以后的电击给予200J 如果患者的血流动力学稳定 则可静脉使用毛花苷C 西地兰 地高辛 受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率 既往主张首选洋地黄 它对休息状态下心室率的控制有效 但对运动时的心室率不能良好控制 起效作用慢 现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫 因为它们起效快 并能较好地控制运动时心室率 胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物 既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期 后者限制了治疗更改的灵活性 现已证实小剂量的胺碘酮 200 300mg d 可以明显地减少不良反应 为达根治可行射频消融术 持续性心房颤动 转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗 两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实 A C或 类药物可预防心房颤动的复发 但是它们的疗效不稳定 而且还需考虑它们的致心律失常作用和不良反应 对于无器质性心脏病的患者可用 C类药物 胺碘酮也有一定的疗效 可考虑射频消融术或外科迷宫手术 慢性 永久性 心房颤动 治疗目标主要是控制心室率 预防栓塞并发症 如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗 应用适量的抗心律失常药物 如胺碘酮 奎尼丁 后 可尝试进行电复律 如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者 要长期维持窦性心律的可能性则很小 因此 对这类患者的治疗应侧重于控制心室率 根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效 心房颤动的药物治疗对策心律转复及窦性心律维持 为阵发性和持续性心房颤动首选治疗 房颤持续时间越长 越容易导致心房电重构 而不易转复 因此复律治疗宜尽早开始 阵发性心房颤动多能自行转复 如果心室率不快 血流动力学稳定 患者能够耐受 可以观察24h 如24h后仍不能恢复则需进行心律转复 也有人主张 只要发作即应用药物控制 超过1年的持续性心房颤动者 心律转复成功率不高 即使转复也难以维持 药物转复 以下为临床选药方法 A 无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病 但非冠心病亦不伴左心室肥厚 的阵发性心房颤动者 可首选 C类药如普罗帕酮 次选索他洛尔 依布利特 ibutilide 若仍无效 可选用胺碘酮 它也可作为首选 B 有器质性心脏病或心力衰竭者 胺碘酮为首选药 主要依靠心电图诊断 心电图特点如下 1 心房颤动典型心电图特点 1 各导联上窦性P波消失 代之以形态各异 大小不同 间隔不等的心房颤动波 f波 频率为350 600次 min 图1 2 QRS波形态 振幅与窦性心律基本相同 或伴有室内差异传导 但振幅变化较大 彼此不等 3 R R间期绝对不匀齐 并发症编辑本段可出现脑动脉栓塞 周围动脉栓塞 肺栓塞 心功能不全 心脏性猝死等并发症 1 脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一 流行病学统计 心房纤颤患者脑卒中的发生率为2 6 房颤患者并发全身栓塞中75 为脑动脉栓塞 脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部 75 的栓子来自左心房内附壁血栓 25 来自动脉粥样硬化斑块的脱落 2 周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者80 有心房颤动 房颤患者的心脏附壁血栓脱落后 随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞 3 肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞 肺栓塞的病死率高达20 40 美国统计每年有5万 10万的肺栓塞患者 占美国死亡原因的第3位 4 心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关 当房颤并快速心室率时 尤其心脏功能基础较差时 引起心排血量显著地急剧降低 导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 可并发急性心力衰竭 临床上以急性左心衰较为常见 5 心脏性猝死快速房颤时 心室率加快 有效心输出量减少 冠状动脉灌注量减少 可导致心脏骤停 房颤导致心脏猝死的主要原因有 房颤伴有预激综合征 肺动脉栓塞 急性心功能不全 神经 精神因素等 并发症编辑本段可出现脑动脉栓塞 周围动脉栓塞 肺栓塞 心功能不全 心脏性猝死等并发症 1 脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一 流行病学统计 心房纤颤患者脑卒中的发生率为2 6 房颤患者并发全身栓塞中75 为脑动脉栓塞 脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部 75 的栓子来自左心房内附壁血栓 25 来自动脉粥样硬化斑块的脱落 2 周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者80 有心房颤动 房颤患者的心脏附壁血栓脱落后 随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞 3 肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞 肺栓塞的病死率高达20 40 美国统计每年有5万 10万的肺栓塞患者 占美国死亡原因的第3位 4 心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关 当房颤并快速心室率时 尤其心脏功能基础较差时 引起心排血量显著地急剧降低 导致组织器官灌注不