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TAPP手术技巧 1 套管穿刺 脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头 患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔 三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧 双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置 穿刺孔位置 右侧疝 2 基本解剖 脐韧带脐正中韧带脐内侧韧带脐外侧韧带陷窝膀胱上窝内侧陷窝外侧陷窝 脐韧带和陷窝 3 打开腹膜 在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜 游离上 下缘的腹膜瓣 进入腹膜前间隙 切开腹膜时有两点需注意 内侧不能超过脐内侧韧带 以免损伤膀胱 切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉 4 斜疝疝囊的处理 疝囊后方有输精管和精索血管 疝囊周围有一些蔓状静脉丛 腹横筋膜衍生的精索内筋膜 以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维等各种成份 在分离回纳时要注意保护这些结构疝囊外如有脂肪瘤应切除 5 斜疝疝囊的处理 精索成分的腹壁化尽可能将疝囊完整剥离 但对于某些较大 病程较长的斜疝疝囊 可横断疝囊 远端旷置横断疝囊口必须关闭 6 直疝疝囊处理 直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚 称为 假性疝囊 不要误认为是疝囊而强行剥离 较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔 可将 假性疝囊 拉出后与耻骨结节骨膜或耻骨梳韧带钉合固定 既可将松弛的腹横筋膜拉紧 又可以降低术后血清肿的发生率 7 腹膜前间隙的分离 腹膜前间隙的分离范围大致为 内侧至耻骨联合 外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少3cm 内下方至耻骨梳韧带和闭孔水平 外下方至精索成分腹壁化 8 补片的覆盖范围 内界为腹直肌 外界为髂腰肌 上界为联合肌腱 下界为耻骨支和耻骨梳韧带 这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔 肌耻骨孔内没有肌层结构 只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力 补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠 9 补片的固定 补片是否需要固定有不同的看法 目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外 大于4cm 都可以不固定补片 条件是选用足够大的补片 10 15cm 补片的固定可采用缝合 疝固定器 纤维蛋白胶等各种方法 如果采用前两种方法 必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的 联合肌腱 腹直肌 陷窝韧带 耻骨梳韧带 严禁在危险三角 死亡冠 神经区域内钉合补片 10 补片的覆盖范围 具体来说 补片的上方要覆盖联合肌腱至少3cm 外侧要至髂前上棘 内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线 下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上 下方的外侧必须做到精索成份的 腹壁化 通常需要使用10cm 15cm的补片才能完全覆盖住整个肌耻骨孔 11 手术要点 在疝环上方切开腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉 补片的内侧应覆盖整个耻骨结节 最好越过对侧 以免直疝的复发或再发 斜疝的疝囊应与精索血管 输精管充分游离至 精索成分腹壁化 以免斜疝的复发或再发 在剥离斜疝疝囊时 尽量不要夹持精索血管和输精管 以免损伤 疝囊较大或粘连时 不要强行分离 可横断疝囊 远端旷置 近端的裂口需要关闭 死亡冠 危险三角 和 疼痛三角 区域不能用疝钉固定 以免引起出血或慢性神经痛 双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙 使两侧的腹膜前间隙相通 补片的内侧在耻骨联合处交