NCPAP临床运用.ppt

8 15 7 15 8 30 5 50 8 00 11 70 6 40 5 70 0 45 0 30 5 90 6 40 11 70 9 00 9 00 7 00 NCPAP临床运用 呼吸支持技术 1 吸氧2 持续气道正压呼吸 CPAP 3 常频机械通气4 高频通气 HFO 5 液体通气 LV 6 体外膜肺 ECMO 7 肺表面活性物质 PS 8 吸入一氧化氮 NO 5种主要方法帮助新生儿的呼吸 NCPAP的作用原理 增加跨肺压使气道持续保持正压 间接增加跨肺压增加功能残气量 扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡 增加功能残气量 改善氧合减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少 PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡 减少PS消耗减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小 NCPAP的作用原理 减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张 肺内气体容积增加 减少肺内分流 改善通气 血流比值 气体交换效率提高 因而 呼吸运动所需能量减少增加呼吸驱动力CPAP可通过刺激Hering Breuer反射和肺牵张感受器的剌激 稳定胸廓支架 防止胸廓塌陷 提高膈肌的呼吸功效 增加呼吸驱动力 使自主呼吸有规律胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动 达到与高频通气相似的治疗效果 N CPAP的作用原理 CPAP的临床作用 增加功能残气量 提高PaO2提高肺顺应性增加自主呼吸潮气量 降低呼吸努力降低肺泡 动脉氧分压差防止肺泡塌陷扩张气道保持肺表面活性物质固定气道固定横膈减少机械阻塞 如胎粪 nCPAP的适应症 呼吸治疗呼吸窘迫综合征渗出性肺水肿心源性肺水肿伴有呼吸衰竭的肺炎多发性肺不张吸入性肺炎化学性肺炎呼吸支持早产儿呼吸暂时性呼吸困难支气管软化呼吸治疗与支持支气管肺炎CPAP过渡撤机 或撤机后预防肺不张和呼吸暂停 8 15 7 15 8 30 5 50 8 00 11 70 6 40 5 70 0 45 0 30 5 90 6 40 11 70 9 00 9 00 7 00 质量 安全急需改进 CPAP的发展 20世纪30年代 用于治疗肺水肿和哮喘constantpositiveairwaypressure气道恒定持续加压通气 1968年 引入治疗ARDS 重新命名CPAP continuouspositiveairwaypressure持续气道正压通气 CPAP的发展 NCPAP经鼻持续气道正压通气从有创到无创发展呼吸技术解决了密封性维持高利用率的呼吸做功解决CO2潴留问题 意义 1 鼻塞法CPAP可避免气管插管2 减少机械通气应用3 减少院内感染 减少并发症4 提高早产儿存活率5 是新生儿最基本的呼吸管理技术 nCPAP的优势 nCPAP具有30年历史 是成熟的治疗方法 在欧洲和美国的NICU都常规使用 安全有效无创总支出低操作简单减少插管和机械通气的需要 促进提早拔管 适应症 CPAP主要适用于有自主呼吸 符合以下情况 1 呼吸频率增快 三凹征 呼吸困难 呻吟2 在Fi02 0 5时 Pa02 50mmHgPaC02 60 70mmHg3 胸片为弥漫性透亮度降低 细颗粒阴影 多发性肺不张 支气管充气征 肺水肿 毛玻璃样改变和肺膨胀不全 CPAP的临床应用 1 治疗NRDSNRDS患儿肺表面活性物质缺乏导致肺顺应性降低 引起肺泡萎陷 功能残气量 动脉血氧分压下降CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张 增加肺功能残气量 改善氧合 1 治疗NRDS 轻度和中度NRDS可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为4 6cmH20如病情需要可每次调高1 2cmH20一般不超过8cmH20注意 过高的CPAP可使肺泡过度扩张 降低了肺顺应性和肺泡通气 影响静脉回心血流量和心搏出量 使得PaO2减少和CO2潴留 当CPAP过高 吸人氧浓度大于0 6 Pa02 50mmHg 应给予机械通气 2 治疗早产儿呼吸暂停 CPAP可显著减少呼吸暂停发作次数作用机制尚不清楚 可能与以下几方面有关 减少肋间一膈间神经抑制发射 维持胸壁稳定性 增加功能残气量 稳定动脉血氧含量 增加肺的顺应性 使肺牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射减轻 3 治疗新生儿湿肺 CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期避免机械通气 4 感染性肺炎 有呼吸困难的肺炎可使用CPAP 5 治疗肺水肿 作用机制 CPAP可使肺泡内压力增加 直接作用于肺小血管 阻止肺泡内液体的渗出 CPAP可增加功能残气量 使肺容积得到稳定 改善氧合 消除缺氧 酸中毒对肺小血管壁的损害 从而降低血管壁的通透性 从而减轻肺水肿 6 气管插管拔管后的应用 机械通气的作用不仅仅是改善气体交换 还可以发挥降低心脏负荷 改善心功能的作用 突然撤离呼吸机 容易导致心脏负荷的突然加重 可能再次诱发心功能不全和低氧血症 因此 应逐渐降低通气支持 利用CPAP的无创呼吸机在机械通气 有创通气 后进行逐步的病情观察 气管插管拔管后的应用 经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟 气管插管拔管后的应用 nCPAP可保证呼吸道通畅 增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的压力不高于5cmH20 禁忌症 1 肺气肿 肺气肿患儿肺泡已明显扩张 如再增加气道正压 有使肺泡破裂的危险2 气胸 应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3 腹胀 CPAP可抑制胃肠蠕动 使胃肠胀气 气道正压可将气体压向胃内 引起腹胀 禁忌症 4 局部损伤面部 口腔 食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤 急性鼻窦炎 鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病 禁忌症 5 相对禁忌症使用CPAP时心搏出量减少休克 循环血量不足时慎用颅内压力 ICP 2OmmHg要慎用体重小于750克的早产儿 CPAP的使用方法 1 预调参数将最初压力调到4 5cmH20供气流量应大于通气量的3倍即6 8ml kg 呼吸次数 min 3一般供气流量为5 7L min FiO2与给CPAP以前相同10 15分钟后测定血气 同时监测病情变化 2 调节方法 用CPAP后Pa02仍低 可逐渐增加压力每次以1 2cmH20的梯度提高最高压力不宜超过8cmH20同时可按0 05 0 10的幅度提高Fi02也可将压力保持在5 6cmH20不变仅提高Fi02 使Pa02达到50 80mmHg 2 调节方法 若Pa02不能维持50mmHg以上 改用机械通气若Pa02持续稳定 应逐渐降低Fi02 每次递减0 05当Fi02 0 40时 Pa02仍维持在50 80mmHg可按每次lcmH20的梯度递减压力直至降低到2 3cmH20 3 CPAP的撤离 当CPAP为2 3cmH20病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP 改用头罩吸氧Fi02调高0 05 0 10 以维持正常功能残气量防止Pa02降低然后根据患儿病情及血气情况 缓慢降低Fi02直至呼吸空气后 撤去头罩 3 对CPAP管道给予细致的要求定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口 咽部要每2 4小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP管路每周一换 nCPAP的并发症 鼻中膈破损或坏死预防措施 使用合适尺寸的鼻塞 并正确放置气胸经常在急性期发生并非常见并发症 5 一般都是基础疾病造成的 而不是单纯因为CPAP治疗并非CPAP治疗的禁忌症吞咽空气造成的胃胀气对CPAP治疗有害可以通过胃管或吸引来改善鼻腔阻塞鼻导管放置不恰当气道管理不当 CPAP的并发症及其防治 1 气压伤CPAP相对比机械通气安全机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍然而使用CPAP也有一定的危险CPAP压力过高 可导致肺静态顺应性下降压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时 潮气量减少 并发症及其防治 肺气压伤的发生 与CPAP压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用CPAP时 应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整CPAP压力 预防和减少气压伤的发生 并发症及其防治 2 腹胀 经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿由于容易吞入空气而引起腹胀严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止腹胀 可置胃管排气 并发症及其防治 3 鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧 可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤 应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧并定时检查鼻塞位置是否正常 并发症及其防治 4 二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力使CO2排出困难可能会发生CO2潴溜 并发症及其防治 5 对心血管功能的影响一些CPAP系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压尽管这