外科补液与肠外营养支持.pptVIP

外科补液与肠外营养支持 每日补液量 生理需要量额外丧失量已丧失量 外科补液 每日补液总量 生理需要量 已丧失量和额外丧失量三个部分 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度 考虑是否给予营养支持 补液成份包括 水 钠 钾 氯 碳酸氢根和能量等 补液方案的制定 生理需要量 全补 补液量2000ml 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml 排尿正常者每日补10 KCl30ml 额外丧失量 全补 有无消化液丧失 发热 出汗 非显性失水和多尿等 已损失量 先补一半 有无缺水 低钠血症及其程度 根据前述方法补充 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱 应先给予纠正 营养支持近30年一大医学进展 热卡需求量增加10 30 氮需求量增加50 100 腹部手术 正常中度增加大量增加能量 kCal kg 2530 35 40 氮量 g kg 0 150 2 0 3 0 4 每天总能量和氮需要量 几类腹部手术后的氮丢失 平均氮丢失 g 腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175 减轻术后负氮平衡氮供给量为0 25 0 30g kg day热氮比为 100 150kcal 1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑 氮源 氨基酸 100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素 5 10g 1单位 糖的供给 手术应激 神经内分泌系统 儿茶酚胺 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素 抗利尿激素 糖利用率 糖耐量 糖异生 胰岛素抵抗 高血糖 糖代谢紊乱 能量密度较高 9kcal g 是较理想的术后能源有10 20 30 LCT 常用 防止必需脂肪酸缺乏MCT LCT 肝病 危重病等 脂肪乳剂 术后脂肪代谢 脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪 葡萄糖注射液 提供基本的能量复方氨基酸注射液 提供氮源脂肪乳剂 提供了高的能量双能源 能量供应更合理 营养支持效果明显提高 营养支持方法 肠内营养 EN 肠外营养 PN PN EN 不能或不宜进食 5 7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者 PN的适应症 1 大手术的围手术期 2 消化道外瘘 增加营养 瘘出 3 短肠综合征 小肠切除 70 早期需TPN TPN EN 4 胃肠道梗阻 食道 贲门 幽门梗阻 5 严重创伤 严重感染 严重烧伤多发创伤 PN常用适应证 1 6 慢性严重腹泻 7 中重度急性胰腺炎 8 肿瘤大剂量化疗或放疗 胃肠反应重者 9 炎性肠道疾病 10 严重的妊娠反应或神经性厌食 PN常用适应证 2 能量的供应要适当 静脉高营养 的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30 35kcal kg day非蛋白热卡 NPC 25 30kcal kg day 总能量供给 PN中的热量分配非蛋白热卡 NPC 占85 碳水化合物 糖 占NPC50 70 200 300g d 脂肪 乳化脂肪 占NPC30 50 50 100g d 蛋白质 氨基酸 15 50 80g d 热氮比 100 150kCal 1gN糖脂比 7 3 5 5 Ca Mg P多种维生素水溶性 脂溶性微量元素 其它营养物质 全营养混合液 TNA 输注 是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称 全合一 allinone 是 三合一 threeinone 的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注 PN时要增加钾的补充 尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal 增加补氯化钾1g 病例1 女性 42岁 胃癌行全胃切除术后第2天消瘦 体重45kg 皮肤稍干燥 舌稍干 无眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出肠液500ml 腹腔引出淡红色液体200mlT38 P80bpm Bp16 10kPa血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L问题 请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案 总液体量 5 糖盐水 10 糖水 10 KCl 复合氨基酸溶液 脂肪乳剂 其它液体 生理需要量 总液体量2000ml氯化钠4 5克 5 GNS或平衡盐溶液500ml10 KCl30ml余用其它液体 糖 其它 额外丧失量 胃肠液 2 3补盐 每1000ml补10 KCl10ml胆汁 参照上述 注意补碱引流液 参照上述 注意补胶体物质发热 每升高1度补生理量的10 糖盐各半出汗 中度补500ml 糖盐各半气管切开 每天1000ml糖水 已丧失量 有无失水轻度 体重4 中度 体重6 重度 体重7 补什么液体等渗性 补糖盐各半高渗性 暂不补盐水低渗性 按缺钠程度计算当天只补1 2量 特殊的已丧失量 有无低血钾 要按照补钾原则有无代谢性酸中毒 中度以上才补碱也是先补1 2量 病例1 女性 42岁 胃癌行全胃切除术后第3天消瘦 体重45kg 皮肤稍干燥 舌稍干 无眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出肠液500ml 腹腔引出淡红色液体200mlT38 P80bpm Bp16 10kPa血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L问题 请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案 1 生理量2000ml 其中5 GNS500ml 2 已丧失量 中度等渗性失水45kg 4 1000 1 2 900ml 其中5 GNS450ml 3 额外丧失量 700ml 200ml 900ml胃液 引流液共700ml 其中5 GNS460ml 体温升高1 2000 10 200ml 其中5 GNS100ml 总液体量 2000ml 900ml 900ml 3800ml其中5 GNS 500 450 460 100 1510ml 1500ml葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 其它 3800 1500 2300ml 总热卡 45kg 30 1350kcal葡萄糖 1350kcal 60 810kcal 200克其中5 GNS1500ml 75克余125克糖可用25 GS300ml 10 GS500ml 800ml脂肪乳剂 1350kcal 40 540kcal 60克 10 脂肪乳500ml氨基酸 45 0 25 11 25克氮 11 25 6 25 70克氨基酸 7 氨基酸1000ml 10 AAco700ml 10 KCl 30ml 生理 7ml 引流 13ml PN 50ml其它 胰岛素 20 40单位 多种维生素等葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 其它 800 700 1000 500 2300ml 病例1的补液方案 病例2 男性 49岁 直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml 引出胃液100ml 腹腔引流液200mlT38 P84bpm Bp正常血生化 Na 135mmol L K 4 3mmol L Cl 106mmol L Tco24mmol L Glu13 5mmol L 5 GNS1000ml10 GS1000ml25 GS30