失眠中医治疗

失眠的中西医结合诊治失眠的中西医结合诊治 北京大学第一医院北京大学第一医院 张前进张前进 失眠通常是指患者对睡眠时间或者是质量不能满足 并且影响了其日间社会功能的一 种主观的体验 失眠 我们说可以有几种表现 比如说 入睡困难 一般来讲入睡困难是 要有时间的 一般超过 30 分钟以上的话我们才叫它失眠 再一点就是睡眠的持续的维持 的障碍 也就是说这个人在晚上睡觉的时候他经常要反复的要醒 虽然他能入睡 但是他 经常会醒 那么一般来讲 这个整晚上 如果是觉醒的次数如果是大于等于 2 次以上的话 我们就可以说他是失眠了 再有就是入睡虽然挺好 但是他睡的时间比较短 也就是所说 的早醒 这也算一种失眠 还有就是睡眠质量下降 那么这种人可能是睡是睡了 但是第 二天就是很没有精神 觉得跟没睡差不多 再一个就是总的睡眠是不足的 他也可能有个 整觉 但是他总的睡眠是不够的 比如说小于 6 个小时 在此基础上 如果伴有日间的功 能障碍的话 我们就可以说他有失眠 从分类上看 我们可以从病程和病因上来进行分类 病程上我们可以分成急性失眠 亚急性失眠和慢性失眠 急性失眠一般指的是病程小于 1 个月的 而如果病程再一个月以上 6 个月以内的一般我们就叫亚急性失眠 如果病程大 于 6 个月的 我们就叫它慢性失眠 病因上我们可以分成原发性的和继发性的 原发性失 眠一般是缺少这种明确的病因的 或者是在排除可能引起失眠的病因以后 仍然遗留有失 眠症状 在这种情况下 我们主要包括了心理性失眠 特发性失眠和主观性失眠三种类型 原发性失眠它是缺乏一种特异性诊断指标的 所以我们一般用的是这种排除性的诊断 那 当可能引起失眠的那种病因被排除或者被治愈以后仍然留有失眠症状的时候 我们就可以 考虑他为原发性失眠 继发性失眠它主要包括有躯体疾病 精神障碍或者是一些药物的滥 用等引起来的一些失眠 以及睡眠呼吸紊乱 睡眠运动障碍相关的一些失眠 失眠经常会 与其他的一些疾病同时发生 所以有的时候比较难确定这些疾病与失眠之间的这种因果关 系 所以最近也有人提出来一种概念就是所谓的共鸣性失眠 用以来描述那些同时伴随其 他疾病的失眠 那么诊断 虽然失眠我们说大家概念都比较清楚 但是诊断实际上还是比较复杂的 首先我们要认为它存在以下症状之一才可以说他有失眠 比如说入睡困难 睡眠维持障碍 早醒 睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后没法恢复 第 2 点就是在有条件睡眠且环境适合睡 眠的情况下仍然出现上述症状 第 3 条就比较复杂 就是说患者主诉之中至少有下述 1 种与睡眠相关的日间功能损害 你比如说疲劳或全身不适 就是有的人睡不着觉 他会出 现浑身那种不舒服的感觉 但是有的时候他甚至也会说不清楚 所以全身不适 但是总是 比较困乏 第 2 点就是注意力 注意维持的能力或记忆力会有减退的表现 那么第 3 学 习 工作或者社交能力会下降 失眠的病人他可能会觉得他跟人家沟通时候或者是工作的 过程中他可能注意力会分散 在一方面就是有的人容易出现那种情绪的不稳像波动或者是 急躁或者易怒 那么失眠的病人有可能他在白天总是在一种很困乏的状态下 总是想睡 所以他对于这种某些事情的兴趣或者是做工作的时候他的精力和注意力都会下降了 那么 甚至在工作或驾驶过程中容易出现错误 很多人会表现出一些躯体的症状 比如说头痛 头晕 那么他可能表现出比如说睡的好的时候他可能会减轻 睡得越差 它的这些表现可 能会越重 他都是伴随的相关的关系 再有就是某些人他对于这种睡眠是一种过度关注的 表现 他认为什么事情都跟这个睡眠有关系 过度关注自己的睡眠 这是患者主述的一种 描述 祖国医学 对于这个失眠一般叫做不寐 主要认为就是凡是影响气血运行的而出现神不守舍都可以称为失眠的病因病机 那么 主要可以表现为以下 5 个方面 首先是外邪 我们说外邪实际上是风寒暑湿灶火 那么其 中很多外邪都可以导致我们的失眠 但最多的最常见的还是火热 火热一般都是可以导致 失眠的一个直接原因 那么其他的比如说寒邪 水湿 风寒等等 大部分都是那种间接的 引起失眠 那么饮食也是引起失眠的一个原因 就是所谓的胃不和则卧不安 暴饮暴食长 期的嗜食肥甘厚味都可以损伤我们的脾胃 那么导致了宿食的停滞 脾胃受损运化失常 水湿停聚 而酿成痰热 痰热宿食阻滞了中焦 上扰心神 再其次比如说有些饮料 比如 说酒 咖啡 浓茶等等 也是造成失眠的一个直接的原因 从情志方面看 七情 怒喜忧 思悲恐惊 七情的情志过极同样可能导致脏腑的功能失调 而产生失眠 你比如说情志不 遂肝郁 那么郁而化火以后那么火热可以扰动心神 那么思虑过度 劳伤心脾 导致了心 血黯耗 从而出现 神不耐受 脾虚 我们影响了气血精卫的化生 出现了阴血亏虚 而 导致心神失养 出现失眠 那么肝气郁结 木克脾土出现了肝郁脾虚 那么气郁痰阻 那 么肝郁化火 火热加痰上扰心神 五志过急出现心火炽盛同样可以扰动心神 那么如果是 过度惊恐突然地这种惊吓导致了心虚胆缺 出现神魂不安 同样也是失眠 如果患病过久 久病体虚 那么导致气血化元不足 或者是产后的失血过多 同样导致营血的亏虚 而心 神失养出现一个心神不安的失眠 最后一点叫做素体亏虚 或者是房劳过度 耗伤了精血 那么导致阴血不能上济于心 出现一个心神不焦 心火毒亢从而扰动心神 总之失眠它的 病位还是在心 以心为主 但是它与肝胆脾胃以及肾都是密切相关的 气血失和 阴阳失 调 是它一个基本病机 那么从证上看一般来说失眠的病人那么一般都是虚实夹杂的 但 是虚多实少 那么实证比如说饮食 火热 痰饮所致的 大部分以实证为多 但是要记住 实际上它还是实中有虚 那么气血阴阳的亏虚 心神的失养 或者是阴虚火扰所致一般都 是虚证 但实际上它也是虚中有实 所以它还是虚实夹杂为多 从辨证上看 首先我们要探听它的虚实的一种情况 一般来说 病程比较短 那么表 现为心烦易怒 口苦咽干 便秘 舌红苔黄或者黄腻 脉悬数或滑数的实证比较多 而病 程比较长 病情反复发作 那么临床上表现为体质瘦弱 面色无华 神疲懒颜 心悸健忘 舌苔较薄 脉细弱等 一般来说虚证为多 从病位上来看 他病位主要还是在心 但实际 上与肝胆脾胃和肾脏都有密切的关系 比如说急躁易怒以这个为主 同时不寐的话 那么 病位就与肝有关系 那么胃脘满闷 舌苔厚腻 一般来说跟胃和脾有关系 那么心烦心悸 头晕健忘为主的话 那么心肾就多见一些 而面色少华 食欲减退肢体倦怠 神疲乏力 这种情况一般病位多在心脾 如果是心悸异惊 心虚胆缺 这种心烦不寐的人 那么多病 位还是多在肝胆 治疗上来说我们总体是要让睡眠质量提高 所以我们一般来说还是尽可能要明确它的 这个原因 到底什么原因引起来的 这种失眠 根据病因来治 那么我们要达到的目的总 而言之是首先要改善它的睡眠质量 那么或者增加它的有效的睡眠的时间 那么好让他到 社会上它的社会的这种功能 能够提高或者恢复 那么同时也就提高了它的一种生活质量 失眠的患者一般都会伴有相关的一种躯体的症状 所以我们治疗要减轻或者消除他这种与 失眠相关的躯体疾病或者躯体这种症状的这种表现 或者说要消除或者减轻与失眠相关的 躯体的一些共病的一些风险 那么我们用药物来治疗失眠的时候我们要注意就是药物对于 失眠所带来的一些负面的这种效应的出现 我们还是要防止他尽可能减少药物的副作用 那么从中医来看 我们中医治疗失眠它一般不会产生依赖 它的副作用比较小 而且它的 治疗效果还是比较好的 那么中医是按照辨证来治 中医治疗的原则还是以祛邪扶正 补 虚泻实 调其阴阳 宁心安神为大法 像虚的 我们要补其不足 比如说气血不足的 要 益气养血 脾胃虚弱的 健脾益气 肝肾不足滋补肝肾 实证的话应该是泻气有余 比如 肝火旺的要疏肝泻火 痰热上者 清热化痰 实质中焦的话我们还是消导和中 那么在这 些基础上 我们还是要注意要加入一些安神定志的药物 但失眠的病人有很多是跟精神因 素有关系的 所以我们在药物治疗的同时 不要忽略其精神上面的治疗 要消除患者这种 紧张焦虑这种情绪 要保持他精神这种舒畅的感觉 中医辨证 我们分实证和虚证两大部分 我们先看实证 首先是肝郁化火 一般来讲 余怒伤肝 导致干湿调达 气机郁结 郁而化火 则火热上扰心神 出现心烦不寐 失眠 多梦 肝是横克脾土 肝气犯胃 则出现不思饮食 肝郁化火以后火热乘胃 出现胃热 因而出现口渴喜饮 一般是喜冷饮 火热上扰则目赤口苦 我们知道胆经绕耳 肝火可以 循经上扰出现一个耳鸣 我们应该是疏肝泻火 解郁安神 方药我们可以用龙胆泻肝汤加 减 如果这个病人肝郁比较重 胸闷两胁胀满 喜叹息 一般我们可以加一些疏肝解郁的 药物 比如说郁金 香附之类的 如果内热浮气不通 出现大便秘结的 我们可以加一些 大黄等等 来通腹泻热 如果心烦很重的我们也可以加一些朱砂安神丸 痰热内扰 痰热内扰还是因为宿食停滞 积食生痰 痰郁化热 痰热上扰心神 出现 失眠心烦 多梦易醒 宿食和痰浊 阻遏于中焦了 中交气机不畅 所以出现一个胸闷 中交被阻 气机不畅 则胃失和降 出现一个泛恶 嗳气和纳呆 痰郁化火了则出现一个 口苦 痰浊痹阻蒙蔽清窍 所以头重 目眩 那么治法还是清热化痰和胃安神 可以用黄 连温胆汤加减 如果是惊惕不安 心悸比较明显的 我们可以加一些珍珠母 神龙骨 重 镇安神的药 如果是痰热比较重 我们可以加一些比如说黄芩 瓜蒌 贝母等等 清热化 痰的药物 如果出现大便不通 那么可以加一些通腹泻热的药物 比如大黄 如果是食积 比较重的话 我们也可以在加一些消食导滞的药物 比如说内金 焦山楂 神曲 莱菔子 等等 但要注意一点就是痰热内扰的病人一般我们不太主张选用五味子 酸枣仁 夜交藤 等养心安神的药物 因为这些药物大部分都收敛的药物 那么如果用的话 容易敛邪 所 以反而不利于这个清热化痰 心火炽盛 心火过旺 火热扰动心神那么出现失眠心烦 神不内守则出现惊悸不安 心火炽盛 火热伤心则出现一个口干舌燥 心遗热于小肠则出现小便的短赤 治疗上我们 用清心泻火宁心安神 我们可以用朱砂安神丸加减 如果是惊悸比较重 那么出现了易惊 惊惕不安 我们可以加一些重镇安神的药物 比如说磁石 生龙骨 生牡蛎等等 如果是 胸闷 苔腻 这个时候 出现一个痰热扰心 我们可以加一些清热化痰的药物 比如说瓜 蒌 竹茹 蛭石等等 胃气不和 也就是说胃不和则卧不安 胃气不和很多原因是比如说饮食 痰浊 阻滞 了中交 导致了腹气的不同 胃失和降 痰浊上扰心神 而至失眠多梦 痰浊饮食停滞 阻滞于中交的话 导致中交气机不畅 升降失司 所以出现一个脘闷嗳气 纳呆 腹胀 那么中交气机不畅 腹气不通则出现大便的症状 或者是不爽或者是便秘 治疗上我们还 是用消食导滞 调中和胃的办法 用保和丸合平胃散加减 食积比较重的还可以加炒麦芽 和炒谷芽 大便不通 腹胀明显的那么可以再加大黄和枳实等等 也可以直接用枳实导滞 丸 上面我们讲的是实证 我们再看一下虚证 首先是心脾两虚 因为心脾气血不足 导 致的心神失养 而神不内守 所以患者不易入睡 或多梦易醒 或者是醒后难于入睡 血 不养心 则心悸健忘 气血亏虚 清阳不升 那么导致一个清窍失养 则会出现头晕目眩 气虚血少 则四肢倦怠 神疲乏力 那么脾失健运 气机不畅则出现一个口淡无味 纳差 脾气不胜 则出现一个大便的溏泻 那么血虚 不能上容于面 则面色少华 治疗我们还 是补益心脾 养血安神 我们可以用归脾汤加减 那么如果是偏于气虚的 我们可以加强 一些补气的药物 比如说这个加大一下参芪的用料 或者用六君子汤加上黄芪等等 如果 偏于血虚的 我们可以加点养血之品 比如说熟地 阿胶 白芍 那么心脾两虚的病人这 个时候失眠 多梦我们可以多加一些养心安神的药物了 比方说夜交藤 五味子 合欢花 柏子仁等等 当然同时我们也可以给他一些重镇安神的药物 比如心脾两虚的病人会出现 惊悸 这个时候也可以加点生龙骨 生牡蛎 磁石等等 如果脾虚比较明显 出现同时出 现有失血的 那么苔可能会变得比较腻一些 这个时候可以加一些健脾理气 和胃化痰的 一些药物 比方说陈皮 苍术 半夏等等 心肾不交 那么心肾不交实际上是因为肾阴不足 肾水不能上进于心阴 导致心火比 较亢盛 从而出现热扰心神 神不内守出现心烦不寐 那么入睡比较困难 整夜不眠 神 不内守出现一个心悸 那么肾水亏虚 那么腰腹失养出现一个腰膝酸软 肾经亏耗 髓海 空虚出现一个所以出现一个头晕耳鸣 那么阴虚火旺 虚火妄动 精关不固 遗精 五心 烦热 潮热盗汗 治疗上我们采用滋阴降火 交通心肾 可以用黄连阿胶汤合交泰丸加减 也可以用天王补心丹合交泰丸 如果心火很重的 我们可以加一些连翘竹叶 阴虚比较明 显的 可以加一些滋阴清热的比方说知母 首乌 夜交藤 那么失眠比较重的 甚至是出 现心悸 惊悸的我们也可以加一些重镇潜阳的比方说牡蛎 龙骨 龟板及磁石等等 心虚胆怯 那么心胆气虚 谋虑不觉则遇事善惊 神魂不安 所以容易出现虚烦不眠 易于惊醒这种表现 同时心神不宁出现一个心悸 心虚胆怯也容易出现肝气不舒 气机不 畅所以出现一个太息 那么治疗我们用益气养心 安神定志的方法 可以用安神定志丸加 减 如果神魂不安睡眠中易惊醒 平常容易出现易惊 恐惧的人 一般我们可以加一些重 症安神的 比如说 石决明 珍珠母 生龙骨 磁石等等 气虚自汗比较明显的话我们可 以用一些浮小麦 麻黄根 如果心气不足 比较明显的话我们也可以加一些黄芩 山药 白术等等 失眠我们也可以采用一些其他的疗法 比如说针灸 或者推拿等等 针灸我们一个是 体针一般我们可以根据辨证选取神门 三阴交 后溪 申脉 昆仑 百会 四神聪 太冲 合谷等等这些穴位 我们可以采用平补平泄那么留针可以三十分钟 每天行针一次 耳针疗法 那么根据辨证可以选取耳穴的一些部位 比如说心 神门 脑 交感 肝 脾 肾 胆 皮质下内分泌等等 我们可以交替使用 推拿我们可以进行一个穴位的推拿 比如说采用睛明 印堂 太阳 百会 心俞 脾俞 神门 三阴交等穴位 用点 按 抹 推 拿等手法进行一个穴位治疗 失眠在很多情况下是跟精神情况有关系的 所以要多注 意一下病人的精神的一个治疗 让病人尽量去克服它的一个过度的紧张 兴奋 焦虑 惊 恐 愤怒等不良的情绪 要保持他的精神的舒畅 尽量放松 实际上不要老纠缠在失眠的 状况去 有的病人他来了以后它实际上就是说用一些自我安慰的方法 老是说不要紧 不 要紧 让自己说我能睡着 让自己放松但是实际上这种方法不见得很好 为什么因为它实 际上还是在一种紧张的心理的状态下 这种所谓的自己安慰自己的其实这种方法有的时候 效果是不好的 所以实际上它还是应该从失眠的紧张的状态下要脱离出来 不要过度关注 自己的失眠 那么在生活调养方面 我们首先要建立一种有规律的制度 生活要有规律 今天好不容易睡着了 明天又不睡了 然后生物钟被打乱了 所以就很容易造成失眠 我 们也可以让病人从事适当的体育活动 或者体育锻炼 那么改善一下这种分心的一种环境 要让病人养成良好的一种睡眠的习惯 晚餐的时候不要吃得过饱 不要过度兴奋 更注意 一些直接引起失眠的一些饮料 像茶 咖啡等等东西 在简单就是注意睡前不要看一些恐 惧的东西 或者是过度兴奋的东西 看一些这些东西 睡眠环境也是需要注意 比如说你 的光线 你的床铺的舒适度 同时要减少一些外界的噪音等等 要关注一下这些方面 失眠的病人也应该注意饮食的调养 那么尽量吃一些养心安神 调节心脾的食品 要 尽量少吃比如说辛辣香具有刺激性的食物 你比方说像葱 韭菜 蒜 辣椒 姜等等这些 温热性的食物 一般还是要尽量避免 你比如说像刚才前面讲过的像咖啡 酒浓茶 可可 这些食物一般都容易引起人的兴奋 长期的使用就会加重病情 造成一种恶性循环 再一 点就是中医认为像那种补阳助火的那种食品像鹿茸 海马这种能助阳生火这种食品一般来 说失眠的病人尽量不用 因为它会生热以后火热扰动心神 反而加重病情 一般我们主张 吃一些什么 你比如说像牡蛎 鸡蛋 小麦 合欢花等等 像这些食品 实际上总的原则 来说就是说像脂类的食物比如说花生 蛋黄 核桃 这些一般能补充人脑的营养 再一点 像蛋白质的食物比如说像瘦肉鸡鱼蛋水果类的这种丰富的优质蛋白 他不仅能补充人体所 需的营养 还能营养神经缓解症状 再一点的像含糖的食物比方说蜂蜜 枣等等这些东西 像富含维生素 EB1 这种食物 比方说肝 豆类 燕麦等这都对睡眠有好处 刚才讲了一 些养心安神的食物 促进睡眠的比方说百合 桂圆 桑葚莲子核桃等等 这些都可以补脾 养心安神 那么我们的安神食品你比方说像牡蛎 中医认为味甘咸性平 归心肾经 实际 上它还含蛋白质糖类脂肪我们刚才讲的那些原则都是符合的 当然他还有一些比方说牛磺 酸 必须的氨基酸 还有多的维生素比方说 ABCDE 等等 还有一些微量的元素 比方说铜 锌铁磷钙 它能增加大脑对病毒的抵抗力 可以降血脂 可以抗血栓 中医认为它可以滋 阴养血 宁心安神 所以一般像牡蛎一般用于心阴血虚所致的那种心烦失眠 盗汗等等 那么鸡蛋实际上它是中医认为是味甘性平归心肾经的 蛋清实际上是甘凉的 蛋黄是干而 微温的 清和黄还是有微小的区别的 那么鸡蛋用于老人儿童孕妇甚至产妇病弱者都是理 想的一种食品 蛋清里面实际上还是蛋白 当然他除了蛋白以外实际上还有一些脂肪 胡 萝卜素等等 那么蛋清那个蛋白与人体蛋白这个蛋白质的组成是比较相近的 所以吸收率 比较好 所以是人类很理想的一个优质的蛋白质的营养源 同时它还有人体必需的氨基酸 还有多种矿物质 所以对于这个高血压 糖尿病动脉硬化等等 都是非常好的一种食品 那么蛋黄是由软磷脂本身对血脂是有好处的 中医认为 鸡蛋比方说蛋清它是润肺利咽清 热解毒的 但是 鸡蛋吃的时候需要注意的还是最好不要生着吃 如果是外感 痰湿或者 是脾胃饮食积滞的一般还是尽量不要用 脾胃虚弱的话 不可多吃 多吃容易产生胀满 小麦中医认为它是味甘性凉 归心脾肾经的 具有养心益脾思虑过度 脾阴不足所致的比 如说精神恍惚 悲伤欲哭 心中烦乱 失眠不安等等这些情况 金匮要略 里边有一个 甘麦大枣汤 实际上是治疗现在所说的类似于神经衰弱 精神分裂症 更年期综合征等等 这些情况 那么合欢花味甘性平 归心肝经 具有解郁安神活血消肿的功效 据现在药理 研究 合欢花水煎液具有镇静催眠的作用的 那么它实际上在同等数量的情况下去研究它 比酸枣仁的效果要好 所以中