第一讲滨州医学院精品课程ppt课件.ppt

普通高等教育 十一五 国家级规划教材 外科护理学 CAI课件 继续 退出 学习要求病因病理临床表现辅助检查治疗原则 肺癌病人的护理 护理评估护理诊断与合作性问题护理措施本章小结案例分析 退出 掌握肺癌病人的护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 熟悉肺癌的临床表现 辅助检查 治疗原则了解肺癌的病因 病理 学习要求 返回 退出 病因 返回 1 长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素 烟草燃烧时释放致癌物质 多年每日吸烟达40支以上者 肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4 l0倍 2 长期接触致癌物质如石棉 铬 镍 铜 锡 砷及放射性物质等致癌物质有关 3 大气污染如工业和汽车废气 厨房内的油烟和煤烟污染环境 4 人体内在因素如免疫 代谢 遗传 肺部慢性病 5 其他因素在肺癌分子生物学方面的研究表明 如P53基因 nm23 H1基因等表达的变化及基因突变 退出 病理 一 生长发育的一般规律 二 影响生长发育的因素 三 影响生长发育的因素 四 影响生长发育的因素 五 影响生长发育的因素 分布 右肺多于左肺 上叶多于下叶 发生在肺段支气管以上至主支气管的癌肿 位置靠近肺门者称为中心型肺癌 发生在肺段支气管以下的癌肿 位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌 组织学类型 WHO为9种 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 多型性 肉瘤样或含肉瘤成分癌 类癌 唾液腺型癌 未分化 类 癌 临床常见4种类型 但也有少数病例为不同细胞类型并存的混合型肺癌 转移途径 局部扩散 淋巴转移 血性转移 返回 退出 病理 一 生长发育的一般规律 二 影响生长发育的因素 三 影响生长发育的因素 四 影响生长发育的因素 五 影响生长发育的因素 1 鳞状细胞癌 鳞癌 最常见 50岁以上男性 起源于较大的支气管 生长速度较缓慢 病程较长 先有淋巴后血行转移 2 小细胞癌 未分化小细胞癌 细胞形态与小淋巴细胞相似 形如燕麦穗粒 故又称为燕麦细胞癌 年龄较轻 多见于男性 起源于较大支气管 恶性程度高 生长快 较早出现淋巴和血行转移 在各型肺癌中预后最差 3 腺癌 年龄较小 女性多见 起源于较小支气管上皮 生长较缓慢 淋巴转移较晚 有的在癌灶较小时即有血行转移 此外 细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型 起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮 发病率低 以女性多见 分化程度较高 生长缓慢 癌细胞沿细支气管 肺泡管和肺泡壁生长 而不侵犯肺泡间隔 淋巴和血行转移发生较晚 可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶 4 大细胞癌 较少见 约半数起源于大支气管 分化程度低 易发生血行转移 常在脑转移后才被发现 预后很差 返回 退出 转移途径 1 直接扩散 沿支气管壁向支气管腔内生长 造成支气管腔部分或全部阻塞 直接侵入邻近肺组织 并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶 侵犯胸膜 造成胸膜转移及胸腔播散 侵犯胸壁 胸内其他组织和器官 2 淋巴转移 是最常见的转移途径 经支气管和肺血管周围的淋巴管 先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结 然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结 或侵入纵隔和气管旁淋巴结 最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结 纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧 但也可以在对侧 即所谓交叉转移 肺癌侵入胸壁或膈肌后 可向腋下或主动脉旁淋巴结转移 3 血行转移 多发生在肺癌晚期 癌细胞直接侵入肺静脉 然后经左心随大循环血流转移到全身其他器官和组织 常见有肝 骨 脑 肾上腺等 返回 退出 1 早期特别是周围型肺癌多无症状 大多数在X线检查时发现 癌肿在较大的支气管内长大后 可引起刺激性咳嗽 痰中带血点 血丝或少量咯血 极易误诊为普通感冒 癌肿继续长大引起支气管狭窄或阻塞时 可继发肺部感染 出现咳脓性痰 胸闷 哮鸣 气促 发热和胸痛等症状 2 晚期可出现邻近器官 组织受侵和远处转移症状和全身症状 1 局部症状 上腔静脉综合征 Hornor综合征 Pancoast综合征 同侧膈肌麻痹 声音嘶哑 胸膜腔积液和胸痛 吞咽困难 支气管 食管瘘 2 全身症状 食欲减退 体重减轻 倦怠及乏力等 还可出现肝 骨 脑 肾上腺等转移症状 3 肺外症状为非转移性全身症状 如骨关节综合征 杵状指 骨关节痛 骨膜增生等 库欣综合征 Cushing ssyndrome 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛等 临床表现 返回 退出 1 胸部X线和CT检查是诊断肺癌的一个重要手段 大多数肺癌病人经此检查可获得明确诊断 其阳性检出率可达90 以上 1 中心型肺癌 早期X线胸片可无异常征象 当癌肿阻塞支气管后 可出现肺不张 肺炎征象 图 CT检查可发现一般X线检查隐藏区 如肺尖 膈上 脊柱旁 心后 纵隔等处 的早期肺癌病变 对中心型肺癌的诊断有重要价值 辅助检查 下一页 右肺上叶中心型肺癌 肺不张 退出 2 周围型肺癌 最常见的X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影 轮廓不规则 呈现小的分叶或切迹 边缘模糊毛糙 显示细短的毛刺影 癌肿长大阻塞支气管管腔后 可出现节段性肺炎或肺不张 癌肿中心部分坏死液化 可示厚壁偏心性空洞 CT检查可显示肺叶内1cm以上的肿块 能发现一般胸部X线片容易遗漏的较早期病变 对于肺门及纵隔淋巴结转移情况 是否侵犯胸膜 胸壁或其他脏器 以及少量的胸膜腔积液 癌肿空洞内部情况等都可提供详细的信息 故对周围性肺癌的诊断和治疗方案的选择具有重要价值 辅助检查 图 下一页 退出 中心性肺癌 右中肺周围性肺癌 右下叶癌性偏心性空洞 下一页 退出 辅助检查 2 磁共振成像 MRI 能清晰地显示癌肿与周围脏器 血管的关系 有利于诊断和分期 对选择手术方案也有重要意义 3 正电子发射断层扫描 PET 利用18氟 脱氧葡萄糖 18F FDG 作为示踪剂进行扫描显象 由于恶性肿瘤细胞内糖酵解增强 葡萄糖代谢活性显著高于正常细胞 因而对18F FDG摄取增多 肺癌PET显像时表现为局部异常浓聚 不但可用于肺内结节和肿块的定性诊断 还可显示纵膈淋巴结有无转移 目前 PET是肺癌定性诊断和分期的最好 最准确的检查方法 4 痰细胞学检查若痰液中找到癌细胞 可以明确诊断 痰检查的准确率为80 以上 中央型肺癌特别是伴有血痰者 痰中找到癌细胞的可能更大 5 支气管镜检查诊断中心型肺癌阳性率较高 检出率达60 80 可直接观察到肿瘤大小 部位及范围 并可咬取病变组织 刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行病理学检查 6 纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况 明确有无肺门和纵膈淋巴结转移 也可采取组织做病理学检查 7 其他有经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查等 返回 退出 治疗原则 1 手术治疗对周围型肺癌 一般施行肺楔形切除术或肺叶切除加淋巴结切除术 对中心型肺癌 施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术 有的病例 癌变位于一个肺叶内 但已侵及局部主支气管或中间支气管 为了保留正常的邻近肺叶 避免作一侧全肺切除术 可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管 再吻合支气管上下切端 图 临床上称为支气管袖状肺叶切除术 如果相伴的肺动脉局部受侵 也可同时作部分切除 端端吻合 称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术 2 放射治疗用于手术前 后和配合化疗 晚期可采用姑息性放射疗法以减轻症状 未分化小细胞癌最为敏感 鳞癌次之 腺癌和支气管肺泡癌敏感度较低 3 化学治疗可单独应用于晚期肺癌病例 也可与手术 放疗等综合应用 未分化小细胞癌对抗癌药物最为敏感 癌次之 腺癌敏感度最低 4 中医中药治疗中医中药对肺癌有一定的辅助治疗效果 5 免疫治疗 特异性免疫 自体肿瘤细胞或加用佐剂后做皮下接种治疗 也可应用白介素 肿瘤坏死因子 肿瘤核糖核酸等生物制品 非特异性免疫 应用卡介苗 短小棒状杆菌 转移因子 干扰素 胸腺素等生物制品 或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能 返回 退出 护理评估 1 健康史年龄 性别 职业 生活和工作环境 有无吸烟 肺部慢性炎症 肺结核 其他部位肿瘤或手术治疗史 有无伴随疾病如糖尿病 冠心病 高血压 慢性支气管炎等 家庭中有无肺部疾患 肺癌或其他肿瘤病人 2 身体状况有无刺激性咳嗽 痰中带血 胸闷 气短 喘鸣 发热及胸 肩 臂痛等症状 并了解其严重程度 观察有无上腔静脉综合征 Hornor综合征 Pancost综合征及胸腔积液 声音嘶哑 吞咽困难等邻近器官 组织受侵或肝 骨 肾 脑等远处转移的表现 有无杵状指 趾 骨关节痛 Cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛等非转移性全身症状 有无体重减轻 食欲不振 乏力 水肿等恶病质表现 3 辅助检查了解胸部X线和CT检查 MRI显像 PET检查 痰细胞学检查 支气管镜检查 纵膈镜检查及其他各种检查的结果 以利对病情进行全面的评估 4 心理 社会状况了解病人对疾病 术前检查 治疗 护理 手术方式和术后康复知识的知晓程度 注意有无焦虑 恐惧等心理反应 观察病人亲属对疾病的认识 对病人的支持力度及家庭经济承受能力等 返回 退出 护理诊断与合作性问题 1 焦虑 恐惧与对疾病的发展及预后缺乏了解 难以忍受的疼痛 对治疗缺乏信心等有关 2 疼痛与肺癌侵犯胸壁 手术创伤等有关 3 气体交换受损与肿瘤阻塞较大支气管 胸腔积液 肺切除等有关 4 清理呼吸道无效与术后疼痛 痰液黏稠不易咳出有关 5 潜在并发症术后出血 胸膜腔感染 肺不张和肺炎 急性肺水肿 心律失常 支气管胸膜瘘等 返回 退出 护理措施 一 手术前护理1 心理护理2 呼吸道准备根据学过的知识 谈谈你的观点 3 营养支持根据学过的知识 谈谈你的观点 4 术前训练 1 腹式呼吸 2 有效咳嗽 3 术侧肩臂活动 4 小腿肌肉收缩与舒张 二 手术后护理1 体位与活动2 观察病情3 呼吸道的护理4 输液与饮食5 胸膜腔闭式引流护理6 并发症的护理7 健康教育 返回 退出 训练腹式呼吸 腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸 病人采用鼻吸气 吸气时将腹部向外膨起 屏气1 2秒 使肺泡张开 呼气时让气体从鼻中慢慢呼出 开始训练时 应配同病人一起练习 将双手放在病人的腹部肋弓之下 病人吸气时将双手顶起 呼气时双手轻轻施加压力 使膈肌尽量上升 以后让病人自己练习 并逐渐除去手的辅助作用 术前每天均应坚持训练5 7次 每次做5 15分钟 需要注意 呼吸要深长而缓慢 尽量用鼻而不用口 返回 退出 训练有效咳嗽 咳嗽训练时 让病人尽可能坐直 进行深而慢的腹式呼吸 咳嗽时口型呈半开状态 吸气后屏气3 5秒后用力从肺部深处咳嗽 不要从口腔或咽喉部咳嗽 用两次短而有力的咳嗽将痰咳出 对术后胸痛 呼吸肌疲劳的病人 可先轻轻地进行肺深处咳嗽 将痰引至大气管时 再用力咳出 咳嗽后休息片刻以恢复体力 返回 退出 训练术侧肩臂运动 训练术侧肩臂运动方法 可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常 返回 退出 1 体位与活动 病人麻醉未清醒时 取仰卧位头偏向一侧 以免呕吐物 分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎 麻醉清醒 血压平稳后改为半卧位 肺段切除或肺楔形切除术后取健侧卧 以促进患侧肺组织扩张 肺叶切除术后取平卧位或侧卧位 一侧全肺切除术后 应取平卧位或1 4侧卧位 避免完全侧卧导致纵隔移位和健肺受压 引起呼吸和循环功能障碍 卧床期间应定时协助病人翻身 但不要牵拉术侧手臂 避免牵扯胸膜腔引流管 以防导管脱出 病情许可后 应鼓励并扶持病人下床活动 返回 退出 2 观察病情 密切观察生命体征 手术后2 3小时内 每15分钟测量一次 脉搏和血压稳定后改为30分钟测量一次 进行心电与血氧饱和度监护 注意意识 面色 尿量变化 记录液体出入量 观察有无胸膜腔内出血 感染及咳嗽 咳痰等症状 发现异常 应通知医生并协助处理 返回 退出 3 呼吸道护理 为手术后的护理重点 肺切除术后应常规行鼻导管给氧1 2日 鼓励深呼吸 有效咳嗽和排痰 术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部 以减轻切口疼痛 图 痰液黏稠难以咳出者 给予化痰剂和超声雾化吸入 行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰 必要时行气管切开吸痰 以防肺不张 对带气管插管返回病房者 按常规做好气管插管护理 对呼吸功能不全 动脉血氧饱和度过低者 应行人工呼吸机辅助呼吸 并做好机械通气的护理 返回 退出 4 输液与饮食 严格掌握输液的量和速度 防止前负荷过重而导致肺水肿 一侧肺全切术后 应限制钠盐输入 补液量应控制在2000ml d以内 滴速20 30滴 分 输血量不能超过丢失的血量 记录出入水量 维持体液平衡 拔除气管插管后4 6小时 若无禁忌可饮水 逐渐进食流质 半流质 直至普通饮食 应选择高蛋白 高热量 富维生素 易消化的食物 以保证营养摄入 提高机体抵抗力 促进切口愈合 返回 退出 5 胸膜腔闭式引流的护理 同第十八章胸部损伤病人的护理 但一侧全肺切除术后 胸膜腔引流管呈钳闭状态 以保持患侧胸膜腔内有一定的气体和液体 防止纵隔移位 若发现气管和纵隔移向健侧 说明术侧胸膜腔内压力过高 应协助医生开放导管放出适量气体或液体 使气管和纵隔恢复至中立位 也可采用气囊充填的方法来控制纵隔的位置 充气量根据残腔的大小和病人的自觉症状而定 一般在1000m1左右 术后第2 3日内 尽可能保持纵隔于原位 术后10日左右纵隔基本固定 可少量放气 如病人无不适反应 可完全排气 并将气囊拔出 返回 退出 6 并发症的护理 1 出血 最常见 什么原因 如何发现 如何处理 2 肺不张和肺炎 发生的时间 如何预防和护理 3 急性肺水肿 什么原因 表现如何 处理措施 4 心律失常 容易发生在哪些人 如何发现 如何处理 5 支气管胸膜瘘 较严重并发症 什么原因 有什么表现 如何处理 思考 还会出现其他并发症吗 返回 退出 7 健康教育 1 预防教育 告知人们吸烟 环境污染 接触致癌物质 慢性肺病等与肺癌的发病有关 应尽量消除这些有害因素 凡40岁以上应每年拍摄一次胸部X线片 若持续咳嗽超过半月或出现血丝痰 应及时到医院接受正规检查 2 后续治疗治疗 对接受放疗或化疗者 告知出院后遵医嘱继续放疗或化疗 并注意放疗和化疗的不良反应 定期到医院复查血象 肝功等 3 康复指导 告知病人应安排好休息与饮食 摄取足够的营养 保证充足的睡眠 保持脊柱于功能位置 坚持肩部功能锻炼 以防脊柱侧弯和肩关节僵硬 按要求定期到医院复诊 返回 退出 本章小结 肺癌是最常见的呼吸系统恶性肿瘤 多数起源于支气管黏膜上皮 以鳞癌最多见 淋巴转移为主 早期症状不典型 部分病人出现刺激性咳嗽 血性痰 胸闷 气促 发热等症状 晚期除全身消耗症状外 还可出现癌肿压迫 侵犯邻近组织器官及远处转移的相应症状 部分病人尚有肺外症状 肺癌的治疗以手术治疗为主 手术方式有肺楔形切除术 肺叶切除术和一侧全肺切除术 放疗和化疗对未分化小细胞癌最为敏感 鳞状上皮细胞癌次之 腺癌和支气管肺泡癌敏感度较低 术前护理的重点是做好心理护理 呼吸道准备 加强营养支持及训练深呼吸 有效咳嗽和肩臂功能锻炼等 术后应根据手术方式安置合适的卧位 观察病情变化 加强呼吸道护理 做好输液和饮食护理 做好胸膜腔引流管护理 做好各种并发症的护理和健康教育等 返回 退出 案例分析 陈某 男性 68岁 因咳嗽 痰