脊髓电刺激在慢性疼痛的应用ppt课件.ppt

脊髓电刺激在慢性疼痛的应用 疼痛 疼痛 身体受到伤害性刺激的主观感觉与神经反射 心理和情绪反应相交织 痛觉的传递 大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器 神经病理性疼痛 由于中枢神经或周围神经的损伤或病理改变引起疼痛的性质为烧灼样痛 刺痛 射击痛 电击痛 闪电样疼痛阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用 伤害感受器性疼痛 体感性 内脏性 由于周围神经纤维受到机械 热 化学刺激或创伤引起由皮肤组织 骨 肌肉 结缔组织 血管 筋膜中的伤害感受器介导疼痛性质是钝痛 酸痛 跳痛 有时候是锐痛阿片类药物有效 慢性疼痛的社会心理影响 失去工作 收入抑郁 恐惧 焦虑孤立睡眠障碍婚姻家庭生活的影响 慢性疼痛的诊断 完整的病史和系统检查是治疗成功的基本因素影像学检查明确诊断 病变的组织 器官 慢性疼痛的治疗 需不同专科的协作药物治疗神经阻滞物理治疗心理治疗针灸治疗手术治疗 疼痛治疗流程 顽固性疼痛治疗神经刺激治疗鞘内药物输注治疗 神经切除 药物治疗 非甾体类消炎止痛药 NSAID 阿片类镇痛药 吗啡 抗抑郁药物抗癫痫药物局部麻醉药物其他 如改变神经传导物质 gabapentin 神经阻滞 原理 阻止痛觉信号传入中枢神经周围神经阻滞交感神经阻滞硬膜外阻滞椎体小关节阻滞 药物 麻醉药 类固醇 功能外科 纠正结构异常脊髓和脑神经电刺激中枢神经药物输注泵的植入脊髓和脑神经损毁手术 手术前病人评估 明确诊断全身机能状况耐受手术 麻醉的能力心理状况 手术意愿等 顽固性疼痛治疗适应症 神经刺激治疗背部手术失败综合征 FBS 复杂性局灶性疼痛综合征蛛网膜炎神经根病外周缺血性疼痛神经痛 神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗背部手术失败综合征复杂性局灶性疼痛综合征 CRPS 蛛网膜炎痛性神经病脊髓损伤带状疱疹后疼痛幻肢痛 鞘内药物输注治疗弥散性癌性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部 颈部疼痛 脊髓刺激法spinalcordstimulation SCS 1967年首先由C NormanShealy等提出SCS主要应用治疗慢性疼痛1970年起 SCS技术得到了快速的发展随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统的出现 硬膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗 总有效率约80 脊髓神经电刺激方法 所谓脊髓神经电刺激 蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激 镇痛机理 多种学说 尚无定论刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成闸门刺激后根产生闸门刺激脊髓后索上行通路 在延脑 脑干 丘脑及大脑皮层产生干涉作用活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路 镇痛机理 调动内源性镇痛物质抑制交感神经活动 抑制肌肉活动增强神经机能 活化代谢状态促进神经可塑性变化 临床上具有神经功能恢复作用降低脊髓后角兴奋性GABA分泌增加 镇痛与GABAB受体密切相关刺激后脑脊液中环磷酸鸟苷浓度升高 与胆碱激动抑制系统有关 适应证选择原则 保守治疗无效与疼痛一致的病理改变不适于进一步的外科手术没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定没有植入的禁忌证 包括败血症 凝血障碍等筛选测试成功 主要临床适应证 镇痛方面慢性腰腿痛腰背部手术失败综合征CRPS神经损伤幻肢痛周围缺血性疼痛心绞痛 主要临床适应证 其他方面脱髓鞘疾病 多发性硬化亚急性视神经脊髓病变肌肉痉挛意识障碍复合麻醉 适宜SCS治疗的疼痛类型 对于单侧或双侧疼痛模式最有效神经源性疼痛对于弥散性 多灶性疼痛效果欠佳 慢性腰腿痛 腰背部手术后疼痛综合征不确定的病理变化或治疗引起的脊神经根损伤没有明确的引起疼痛的病理改变多次进行脊柱区手术 但疼痛仍存在 CRPS 过去称为 反射性交感神经营养不良或灼性神经痛CRPSI型 在发病前没有或只有很小的创伤CRPSII型 神经损伤病史 CRPS的三个阶段 I期 急性期 持续疼痛 通常是酸痛或烧灼样痛 疼痛经常与损伤不成比例II期 营养不良期 持续 严重的疼痛III期 萎缩期 肢体萎缩 关节挛缩 残肢痛 幻肢痛 残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛 外周缺血性疼痛 症状严重的疼痛 跛行和静息痛 肢体脉搏减弱或消失皮肤温度异常皮肤颜色异常溃疡不愈其他营养性变化 常见外周缺血疼痛性疾病 动脉硬化糖尿病性动脉硬化雷诺氏病伯格氏病 血栓闭塞性脉管炎 外周缺血性疼痛 治疗选择 血管重建手术其他疼痛治疗包括 药物球囊和激光血管成形术神经刺激治疗交感神经切除截肢 外周缺血性疼痛电刺激疗法适应症 慢性缺血性疼痛 静息痛或跛行 保守治疗无效非血管重建手术适应症拒绝血管手术如果存在足部溃疡 直径小于3厘米积极而合作的病人 难治性心绞痛 胸痛严重影响正常功能常规标准治疗不能缓解 药物 手术生活质量差脊髓刺激可以减轻发作的频率和强度 治疗目的 神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛对于合适的病人 神经刺激可以 进一步缓解疼痛增加活动可能恢复工作减少止痛药物使用神经刺激不是对所有的病人都有效 优点 微创技术非破坏性 可逆性无副反应可根据病人的需要调节电压 脉宽 频率可通过测试刺激评估疗效 避免不必要的外科手术并发症少 慢性疼痛疗效评估 疼痛的减轻程度镇痛药物的减少日常生活能力的提高 ADLs 恢复工作治疗前后 能 与 不能 的关系 神经刺激 减轻疼痛 神经刺激 减少镇痛药物的服用 神经刺激 日常生活能力的提高 长期随访中 病人变化的自我评估 较好的 没有变化 更糟 工作 行走 Stairs 睡眠 性生活 开车 吃饭 用药 运动功能 感觉功能 膀胱功能 病人百分比 疼痛病人恢复工作的百分比 恢复工作的病人百分比 脱离工作的时间 2 19 94 神经破坏 再次手术 神经电刺激疼痛减轻超过50 的病人百分数对比表 疼痛减轻超过50 的病人百分数 背根神经节截除术Ganglionectomy 再次手术 脊髓神经电刺激 临床疗效 疼痛完全消失20 满足镇痛需要35 60 可望获得成功55 80 疗效差异 病例选择 刺激方法 观察时间 长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向 疼痛与刺激部位 脉冲刺激器埋置部位 刺激系统永久置入示意图 疼痛与刺激部位 注意事项 系统可能影响或受到影响 心脏起搏器 除颤器 MRI 超声设备 电凝器 放疗 使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备不能接受透热治疗 短波 微波 治疗性超声 永久植入手术后注意事项 卧床24小时防止突然的运动防止过度悬吊不要提 拉重物持续使用抗菌素48小时 应用止痛药物控制疼痛通常手术后1 2天可以出院 SCS治疗系统组成 神经刺激器发放电脉冲电极传递脉冲至脊髓导线连接电极和神经刺激器 疼痛评估 采用视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS 永久植入标准 若疼痛缓解达50 以上 生活质量显著改善 镇痛药物用量明显减少的话 则表明测试成功 可进行永久性埋植神经刺激系统也有少数患者 经1周左右测试刺激后 镇痛维持较长时间未再复发 刺激参数 频率多在5 500Hz之间电压0 3 15V波宽0 1 1 0msec以患者自觉疼痛缓解 感觉舒适为宜 临床效果 40例慢性疼痛患者进行测试刺激结果 75 30 40 的患者VAS评分显著降低刺激前7 23 1 43 刺激后2 16 1 75P 0 01测试期间完全停用镇痛剂10例患者疼痛缓解度小于50 放弃电刺激治疗 临床效果 生活质量改善表现为躯体活动度明显增加 能积极进行社交活动动及自我放松能力增强睡眠障碍改善因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等情况有了显著的减轻 合并症 感染一般永久置入时感染机会并不多见 在测试期间因硬膜外处于开放状态 应按严格无菌操作 术后应用抗菌素一周电极移位电极植入早期 数日内 应避免剧烈身体活动 如颈部 躯干过渡屈伸及回旋等导线断裂应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺 以防棘间隙狭小损害电极 合并症 置入刺激器部位异物感及疼痛多数患者在植入早期会有异物感 严重者可用镇静药对症处理极少数患者出现置入刺激器游走 需重新固定神经根刺激痛多为电极直接压迫神经根引起 在电极植入时应注意避免进入椎间孔其他脑脊液漏 过敏等 刺激系统及具体操作简介 神经刺激器系统 经皮穿刺电极 3487A四触点经皮电极3888四触点经皮电极 长间距 3887四触点经皮电极 短间距 3898八触点经皮电极3628筛选测试电极 外科电极 3587A外科电极3986外科电极3987周围神经刺激电极 3628双导筛选刺激器 手术室测试使用筛选测试期连接一或二根电极 植入步骤 放置电极手术室内进行测试筛选测试期 不超过10天植入整个系统 筛选测试 在手术室进行测试 然后进行数天的筛选测试 患者可以明确疼痛缓解的程度 医生同时可以作相应的评估 如果疼痛缓解超过50 才考虑植入 如果测试结果满意 可以避免不必要的外科手术 放置电极 局部麻醉下进行电极植入关键是准确放置刺激电极刺激诱发的异常感觉能否覆盖疼痛区域 事先作充分的说明 保持患者清醒和警觉 是非常重要的 患者准备 定位 根据体表及X线确定穿刺间隙并作标记 脊柱正中位确认法 透视下调节脊柱位置 无侧弯 各棘突均处于椎体的中央对顺利穿刺 置入电极非常重要 不同疼痛分布的标准进入水平如下 穿刺前局部麻醉 穿刺在X线透视引导下进行穿刺 穿刺针角度一般不超过45度 如需选用二根电极 则在下位椎体水平或平行于第1根电极穿刺针水平 进行第2根电极穿刺 穿刺 可通过阻力消失法确认硬膜外腔在X线引导下 用导丝在硬膜外腔探寻合适通道 为导入电极作准备 在X线引导下 缓慢将电极沿导丝创建的通道前进缓慢插入导丝非常重要 可确保前1 3cm沿着预定通道前进电极内的探针端头可稍微弯曲 用以改变前进方向旋转电极可改变前进方向置入过程中如遇阻力 先取出电极 再用导丝探寻通道 不要对电极强制用力 电极置入 电极置入法 根据疼痛部位决定电极走向 确认位置 单侧疼痛 电极置于疼痛部位的同侧大面积疼痛 电极置于疼痛部位的中线如植入双电极 要使二个电极保持平行并距中线数mm 两个电极头可在同一椎体水平或错开最佳电极位置将在术中试验刺激时进行测定 电极远端与测试用扭转连接器连接 置入电极后 即可进行测试 评估电极位置连接电极接头 顺时针旋转连接器并将其锁定双电极系统 要对电极进行标记 如电极1 电极2常规用筛选器上的CH1控制左侧电极 CH2控制右侧电极 单电极试验筛选器配置双电极试验筛选器配置 开始术中测试 将筛选器导线插头端交给操作筛选器的助理人员助理首先检验筛选器处于关闭状态将导线与筛选器相连当测试双电极系统时 注意电极侧别 单电极的四个电极双电极的四个电极 进行试验刺激 通过改变筛选器上的不同电极组合 极性 参数的大小 寻找可以控制患者疼痛分布的刺激模式 单电极的四个极点编号为0 1 2 3双电极系统 第二根电极的四个极点编号为4 5 6 7 电极锚定 完成术中试验后 固定好电极并进行试验筛选 使用临时电极测试 则将电极固定在皮肤上 在试验筛选阶段后取出并重新放置永久电极如果使用永久电极进行测试 并且测试结果满意 在试验筛选阶段后电极可以保持原植入状态 但需取出与电极连接的经皮延伸部分 采用医用胶带固定电极固定经皮延伸部分 电极锚定临时电极 电极锚定完全植入 植入测试线 连接电极与测试线 缝合 试验筛选阶段 回病房后即可进行试验筛选 评估患者对刺激的异常感觉及通过调整刺激参数和极性对疼痛的影响当筛选结束时 同患者一起讨论 决定是否植入永久性系统 系统植入标准是 痛苦减轻至少达到50 患者渴望进行手术 1 打开测试切口暴露接头 2 从切口处轻轻取出接头 从电极上卸去经皮延伸部分 3 拔出测试用延伸导线 4 根据习惯及患者的意愿 选择刺激器植入部位 在荷包口位置切一个3cm的口检查切口的长度 5 刺激器植入深度应不超过2 5cm 并与皮肤表面平行 6 在电极切口和腹部荷包口之间确定穿刺途径 7 准备隧道工具 8 穿隧道过程 1 9 穿隧道过程 2 10 穿隧道过程 3 11 沿着电极将橡皮滑脚滑到电极上 12 将电极接头插进延伸接头进