腓肠神经营养血管皮瓣

腓肠神经营养血管皮瓣,王 欣,历 史,1992年Masquelet 和Bertelli 报道 腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状筋膜皮瓣修复小腿下段以及足部软组织缺损国内相继开展了这方面工作,应用解剖,腓肠神经由 腓肠内侧皮神经（胫神经皮支）与 腓肠外侧皮神经（腓总神经皮支）组成（占85%），其合成部位多在小腿中部,腓肠神经平均长度为12.2cm，横经在合成处3.3mm，中间部分为2.8mm，外踝上方为2.6mm。腓肠神经的血供主要与小腿后部一些皮动脉提供腓肠神经下行时与小隐静脉伴行三者的关系为：内侧为小隐静脉，中间为神经营养血管，外侧为腓肠神经。神经营养血管束一般由一条动脉和二条静脉组成,腓肠神经属多源性血供，上段主要来源于窝中间皮动脉下段来源于腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，同时与小隐静脉伴行神经营养血管行于神经旁，其不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后面皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的吻合网 。逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支通过蒂部静脉穿支归于深静脉,腓肠神经-小隐静脉营养血管筋膜皮瓣远端蒂部动脉穿支有25支，其中：1 跟外侧动脉穿支：外径0.6mm，外踝尖上1.0cm2 腓动脉终末穿支：外径0.8mm，外踝尖上2.8cm3 腓动脉肌间隔穿支：外径0.9mm,外踝尖上5.3cm穿支发筋膜皮支，神经及静脉营养支，形成腓肠神经、小隐静脉血管链及浅、深筋膜血管网,适应证逆行转移皮覆盖足背、两踝部及足跟部皮肤缺损致深部组织外露的创面。顺行转移修复膝关节，及胫骨上端皮肤缺损深组织外露的创面。,皮瓣设计,关键点：外踝上5-7cm处为皮瓣蒂的旋转点 轴 线：跟腱与外踝尖连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线 切取面：两侧不超过小腿侧中线，近端达腘窝下，远端不超过外踝上5cm 解剖面：深筋膜层,A 皮瓣轴线，外踝尖与跟腱中点至腘窝中点为腓肠神经走行投影线，亦即皮瓣纵轴线,B 外踝尖与跟腱间中点上5-7cm为腓动脉穿出点，此点为皮瓣旋转点，以此点向近端量出皮瓣蒂之长度，然后设计皮瓣,C 切开蒂部皮肤至皮下，显露出小隐静脉及腓肠神经，向两侧游诹形成宽约2.5-3cm筋膜蒂,D 切开皮瓣近端皮肤，解剖出腓肠神经内、外侧支及小隐静脉，并切断神经，结扎伴行动脉及小隐静脉，由近向远揿起皮瓣,e 腓肠内侧皮神经，一般走行在腓肠肌二头之间，表面有深筋膜覆盖，至小腿中上1/3穿出筋膜；在切取此段时应连同伴行动脉一并游离出，以免神经与皮瓣分离，并损伤伴行动脉，在穿出筋膜时，动脉有一穿支，应注意结扎。外侧支于皮下，易于切取,f 距外踝上5-7cm处可看到较粗大腓动脉穿支进入皮瓣内,h 将皮瓣旋经皮下隧道引至受区创面，供区创面皮片移植,g 皮瓣由近向远掀起至蒂部旋转点，于创面近端缘至蒂部旋转点之皮下做一隧道或切开皮肤,注意事项,（1）术中必须彻底清创（2）设计皮瓣要比创面扩大20%，若患者较肥胖则视情况（3）为保证皮瓣血供，一定要保留2.5-3cm足够宽的筋膜蒂（4）切取时注意勿使神经与皮瓣分离，尤其在皮瓣近端腓肠内侧皮神经在较深位置的情况下，以免造成皮瓣血运不良（5）旋转点处切勿损伤动脉穿支，否则造成手术失败（6）皮瓣的蒂部不应太宽，应尽量带小隐静脉或带12cm的皮桥（7）手术必须在深筋膜下进行，缝合皮肤和深筋膜防止分离（8）隧道开放后充分向两侧游离（9）皮瓣下常规放置引流条,皮瓣的优缺点,优点：血管蒂恒定、可靠，皮瓣血供丰富、充足蒂长、皮瓣设计转位灵活，成活可靠皮肤柔软，含有皮神经，可制作成感觉皮瓣不牺牲