围术期常用药物

第四章围术期常用药物,王福军,第一节全身麻醉药,全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是一类能可逆性抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，从而可实施外科手术的药物。全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药,一、吸入麻醉药,麻醉药经呼吸道吸入，使病人暂时意识丧失而不感到疼痛，称为吸入麻醉（inhalation anesthesia）。可分为气体麻醉药及挥发性液体麻醉药，前者通常加压成液态贮存于耐高压筒内，后者在室温时易挥发。,一、吸入麻醉药,体内过程 吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜 最小肺泡药物浓度 MAC作用机制 全麻药的作用机制尚未完全阐明，较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说,一、吸入麻醉药,药理作用 抑制中枢神经系统抑制循环和呼吸系统松弛骨骼肌和子宫平滑肌,一、吸入麻醉药,不良反应 1循环和呼吸系统 2中枢兴奋 3恶性高热 丹曲林 4肝、肾毒性及其他 5对手术室工作人员的影响,一、吸入麻醉药,常用药物 氧化亚氮 氟烷（halothane） 异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane） 七氟烷（sevoflurane） 地氟烷（desflurane） 氙气（Xenon）,二、静脉麻醉药,将麻醉药注入静脉，作用于中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉（intravenous anesthesia）。静脉麻醉药主要包括巴比妥类如硫喷妥钠和非巴比妥类如依托咪酯、丙泊酚和氯胺酮等,二、静脉麻醉药,常用药物 硫喷妥钠 氯胺酮 丙泊酚（propofol，异丙酚） 依托咪酯（etomidate） 羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate）,三、全身麻醉药物的联合应用,（一）静吸复合麻醉 （二）静脉复合麻醉,第二节 镇静安定药,苯二氮卓类（benzodiazepines） （一）地西泮(diazepam) （二）咪达唑仑(midazo1am) 苯二氮卓类拮抗药 氟马西尼(flumazenil),第二节 镇静安定药,二、 吩噻嗪类 （一）氯丙嗪(chlorpromazine) （二）异丙嗪(promethazine),第二节 镇静安定药,三、丁酰苯类 （一）氟哌啶醇(haloperidol) （二）氟哌利多droperidol）,第二节 镇静安定药,其他镇静安定药 （一）甲丙氨酯 (meprobamate) （二）羟嗪(hydroxyzine),第三节 中枢性镇痛药及其拮抗药,通常是指作用于中枢神经系统，能解除或减轻疼痛并改变患者对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物,一、概述,（一）阿片受体（二）麻醉性镇痛药分类 按药物的来源可分为下列三类：天然的阿片生物碱： 如吗啡、可待因。半合成的衍生物： 如二乙酰吗啡(即海洛因)、双氢可待因。合成的麻醉性镇痛药：苯基哌啶，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；吗啡南类，如羟甲左吗南；苯并吗啡烷类，如喷他佐辛；二苯甲烷类，如美沙酮,一、概述,按药物与阿片受体的关系可将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为以下三类。（1）阿片受体激动药： 主要激动受体，如吗啡、哌替啶等。（2）阿片受体激动-拮抗药： 又称部分激动药，主要激动k和受体，对受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺等。（3）阿片受体拮抗药： 主要拮抗受体，对k和受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮、纳美芬等,一、概述,（三）耐受性和依赖性（四）药理作用 中枢神经系统 、呼吸系统 、心血管系统 、消化系统 、泌尿系统 、其他作用 （五）临床应用 （六）毒性反应,二、阿片受体激动药,吗啡、哌替啶 、芬太尼 、舒芬大尼 、阿芬太尼 、瑞芬大尼 、二氢埃托啡,三、阿片受体激动-拮抗药,喷他佐辛 、布托啡诺,四、阿片受体拮抗药,纳洛酮 、纳美芬,五、非阿片类中枢性镇痛药,曲马多,第四节非甾体类抗炎镇痛药,一、概述 （一）作用机制1消炎抗风湿作用 2抗血小板凝集效应 （二）不良反应1胃肠道损伤 2对血液系统的影响 3神经系统症状 4可能引起肝、肾功能损害,二、非选择性环氧化酶抑制剂,（一）阿司匹林(aspirin) （二）布洛芬(Ibuprofen) （三）氟比洛芬酯（flurbiprofen）,三、环氧化酶-2选择性抑制剂,（一）美洛昔康（meloxicam）（二）帕瑞昔布（Parecoxib） （三）塞来昔布（Celecoxib）,四、环氧酶/脂氧酶抑制剂,（一）替尼达普（tenidap）（二）替美加定(timegadine),第五节肌 松 药,为骨骼肌松弛药(skeletalmusclerelaxant)的简称，选择性作用于神经肌肉接头，暂时干扰正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛,一、去极化肌松药,琥珀胆碱（司可林、suxamethonium 、succinylcholine）起效快、作用迅速、完善、短效，主要用于全身麻醉诱导气管插管。,二、非去极化肌松药,非去极化肌松药的特点是：在出现肌松前不出现肌纤维成束收缩；对强直和TOF反应出现衰减；对强直刺激后的单刺激反应出现易化现象；肌松作用可为抗胆碱酯酶药拮抗,二、非去极化肌松药,（一）甾类非去极化肌松药1泮库溴铵（pancuronium） 2哌库溴铵（pipecuronium） 3维库溴铵（vecuronium） 4罗库溴铵（rocuronium）,二、非去极化肌松药,（二）苄异喹啉类非去极化肌松药1米库氯铵（mivacurium） 2阿曲库铵（atracurium） 3顺式阿曲库铵（cis-atracurium）,三、影响肌松药作用的因素,许多生理和病理因素可影响肌松药在体内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，术前及术中应用的多种药物亦可通过不同途径与肌松药产生相互作用，从而增强或减弱肌松药作用。,四、肌松药作用的逆转,（一）抗胆碱酯酶药（二）钾通道阻滞药（三）新型拮抗药,第六节 局部麻醉药,局部麻醉药（local anaesthetics），简称局麻药，是一类可阻断神经冲动和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。局麻药主要由三个部分组成：芳香基团、中间链和胺基团。,一、概述（一）局麻药分类中间链为酯键者称酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因中间链为酰胺键者称酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、丙胺卡因和罗哌卡因等（二）药理作用1局部麻醉作用2吸收作用/毒性反应,第七节 其它药物,一、正性肌力药：（一） 洋地黄类（digitalium）：地高辛、甲基地高辛、西地兰、西地兰D、毒毛甙K等1作用机制：通过抑制心肌膜上钠-钾ATP酶增加细胞内钠离子浓度，再经钠-钙交换促进钙内流，使细胞内钙离子浓度增加，心肌兴奋收缩耦联增强，从而表现出正性肌力效应,2不良反应3围术期应用：（1）治疗充血性心衰（2）心律紊乱（3）禁忌证,（二）儿茶酚胺类（catecholamine）：肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素，新型强心药包括受体激动剂多巴酚丁胺、多培沙明、布托巴胺和对羟苯心安等；多巴胺受体激动剂多巴胺、异波帕明、地诺帕明、非诺多泮等。,1作用机制：主要是通过兴奋相应受体，使腺苷酸环化酶活化，细胞内ATP环化形成cAMP，激活细胞内蛋白激酶，使细胞外钙离子通过受体的慢钙通道进入细胞内2不良反应3围术期应用,（三）非洋地黄非儿茶酚胺类 以磷酸二酯酶抑制剂（PDE）为代表，包括二氢吡啶类中氨力农、米力农和咪唑类的依诺昔酮及比罗昔酮等。,二、血管收缩药：拟肾上腺素药、血管紧张素类和血管加压素类三种三、血管扩张药（一）血管平滑肌松弛剂（二）肾上腺素能受体阻断剂（三）钙通道阻滞剂,四、抗心律失常药（一）类药物 即钠通道阻滞剂：普鲁卡因酰胺、利多卡因、普罗帕酮（心律平）（二）类药物 ：普萘洛尔、艾司洛尔（三）类药物 延长动作电位时程药（四）类药物,五、其它常用药物：（一）右美托咪定（二）利尿药（diuretics）（三）血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断药、神经节阻滞药用药后对全身血流动力学影响较大,第八节 围术期药物相互作用,1相加作用（addition） 2协同作用（synergism） 3敏感化作用（potentiation）。4拮抗作用（antagonism） 即两种药物合用时，其中一种药物能降低另一药物的作用。拮抗性相互作用分为竞争性、非竞争性、化学性及生理性拮抗四类。,二、麻醉药物的相互作用三、麻醉药与其它药物之间的相互作用,思考题1简述吸入麻醉药和静脉麻