压疮小组

压疮相关知识培训,内 容 提 要,压疮Braden评分表解读,第一部分 压疮Braden评分表解读,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,4,一、 Braden危险因素评分表,Braden危险因素评分表(续前),压疮Braden评分表中涉及概念,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,垂直压力：,对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。最常见于长时间采用某种体位，如卧位、坐位者。正常的毛细血管内压力为1230mmHg,当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。压力持续时间压疮,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,摩擦力：是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生的。主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦尤其当床面不平整（如床单或衣裤有皱褶或床单有渣屑）时，皮肤受到的摩擦力会增加。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时可受到床单和轮椅表面的逆行摩擦。搬运患者时，拖拉动作也会产生摩擦力而使患者皮肤受到损伤。,剪切力：,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,是有两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。如半坐卧位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，从而导致两层组织间产生牵张而形成剪切力。由剪切力造成的严重伤害早期不易发现，且多表现为口小底大的潜行伤口。,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,第二部分 伤口的规范描述,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,伤口描述内容,位置类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足分期测量外观：颜色、渗液、周围皮肤窦道、潜行疼痛,伤口评估窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm这是一个压疮伤口，1点与3点之间有0.5cm*0.5cm(宽深度）的较小隧道，7点到 8点间有0.5cm*0.8cm的窦道，10到11点间有1.0cm*0.4cm的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色,1.0cm,12点,0.5cm,0.5cm,0.4cm,9点,3点,6点,0.5cm,0.8cm,伤口渗出液的描述:,性状:血性、浆液性、脓性颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等气味：腥臭、恶臭、腐臭量： 少量：24小时伤口渗出液小于5ml 中量：24小时伤口渗出液小于5-10ml 大量：24小时伤口渗出液大于10ml,根据颜色可分：,（1）黑色伤口黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干痂的伤口。（2）黄色伤口黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，一般黄色伤口又指感染伤口。,（3）红色伤口红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中伤口。（4）混合伤口混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。,传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口干燥。弊端：1、通透性太高，容易使伤口脱水。2、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。3、外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高。4、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。5、由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，形成了合成纤维敷料。,1、伤口湿性愈合的理论 六十年代开始人们研究各类新型敷料 1.1有利于坏死组织的溶解 1.2维持伤口局部微环境的低氧状态 1.3有利于细胞增殖分化和移行 1.4保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放 1.5降低感染的机会 1.6 不会形成干痂，减少疤痕避免再次机械性损伤伤口2、现代伤口愈合理论伤口湿性愈合 适度湿润的环境密闭的环境,第三部分 伤口敷料的选择,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,理想的敷料：预防伤口感染 、防止伤口机械性损伤 、提供湿润的环境 、提供温暖的环境 、更换敷料时不损伤伤口 、去除坏死组织和过量的渗出 、舒适 、费用与效果比适合 。,目前认为理想的敷料应满足三大方面的需要：生物学病人医务人员及管理人员,目前市场上可选择的护理产品:传统敷料：纱布、人工合成纤维、棉垫现代敷料：水胶体敷料、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡沫类敷料活性敷料：抗菌敷料、含生长因子类敷料,常用新型敷料的种类,透明薄膜类敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶泡沫类敷料银离子敷料,透明薄膜类敷料,优点：保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。缺点: 吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,水胶体敷料,主要成分：羧甲基纤维素钠（CMC）合成弹性体医用粘合剂合成增塑剂表层PU半透膜,水胶体敷料,优点：保持伤口湿润，创造低氧、微酸的环境，加速伤口愈合。具有自溶性清创作用，对于静脉淤滞的伤口有溶解血纤维原的作用。少量到中量吸收渗液的能力。形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，不会造成再次机械性损伤。缺点: 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,藻酸盐类敷料,成份： 从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定,水凝胶类敷料,成份： 是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定,泡沫（海绵）类敷料,优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口,银离子敷料,成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。,含碳敷料,特点：利用炭的吸附作用，吸附异味。加入银的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力,敷料的选择,根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度,选择敷料时还应考虑的因素,渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,第四部分 压疮预防及处理督查表解读,马 鞍 山 市 中 心 医 院 神 经 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,马鞍山市中心医院压疮预防及处理质量督查表1,1.科室有压疮质量控制小组，护士长负责。2.定期进行压疮相关知识培训，护理人员对相关知识的培训率和知晓率达80%。3.压疮质量小组界定难免性压疮。并上报科护士长。3.1带入性压疮：院外带入的压疮、院内发生由别科带入的压疮3.2难免性压疮： 3.2.1因病情需要严格限制翻身，如：生命体征不稳定的心力衰竭度、骨盆骨折、中枢神经系统损伤（脑卒中、脑部外伤、脊髓外伤不明原因等 3.2.2并存3项危险因素：严重低蛋白血症（25g/L);高度水肿；恶液质；大小便失禁；年龄70岁 3.2.3 Braden分值12分4. 带入性压疮需在交班报告和病程上记录；护士长或压疮质量控制小组成员每天监控，落实防范措施。5.科护士长接到带入压疮、难免性压疮上报后，及时到现场指导督促措施落实，并跟踪。6.护士长和科护士长每周跟踪评估记录难免压疮或带入压疮，记录在上报表或专用登记本上。7.护士长每月在护士安全查摆会上总结分析各类压疮发生情况，提出改进措施，有记录、有季总结。,入院患者预防压疮流程,1、可自行行走的入院患者，当班护士在2小时内检查皮肤。年龄70岁、消瘦、轮椅或平车入院患者，立刻检查皮肤。术前、术后、病情变化时，当班护士立刻检查皮肤2 、所有患者入院、手术后、病情变化时，单班护士在2小时内采用Braden评分表评估压疮危险3 、 Braden分值12分，床边有“预防压疮”标识；动态评估Braden分值18分， 及时收回“预防压疮”标识。4 、 Braden分值12分,建议应用气垫床或海绵床5 、 Braden分值12分，建议应用R型30斜侧卧位垫枕6 、 Braden分值12分或患者出院、转科、压疮有变化时，与患者（家属）沟通， 在护理记录单上记录，报告护士长。7 、 Braden分值12分和各ICU患者，每天复评Braden分值一次8 、 Braden分值12分，受压部位酌情应用减压敷料,9 、 Braden分值12-14分，每周复评Braden分值2次，并和患者（家属）沟通。Braden分值14-18分，每周复评Braden分值1次，并和患者（家属）沟通10 、 Braden分值12分或有压疮者，定时观察皮肤情况，班班交接皮肤情况11 、 Braden分值12分或有压疮者，翻身一次/1-2h12 、 Braden分值12分或有压疮者，报护士长，24小时内向皮肤小组网上上报高危患者，并注明会诊要求。13 、有压疮时，具体描述部位、分期、范围、颜色、渗液、气味及使用敷料等内容14 、皮肤小组成员对会诊需求进行床边检查，指导预防干预或压疮处理措施并记录。,2.手术患者预防压疮流程,1 、择期手术2h，急诊大手术，术前1h内酌情在受压部位贴泡沫敷料2 、根据需要在患者骨突部位垫减压垫3 、低温手术患者另需采取保温措施4 、病房护士与手术室人员床边交接手术过程及皮肤情况，并记录手术患者交接记录单，如有红色压迹或破损，在护理病历单上记录，报告护士长5 、按Braden进行评估，连续观察72小时或至恢复自主活动,3.患者及家属接受预防压疮教育流程,1 、 Braden分值16分，由责任护士向患者或家属说明危险因素和预防措施2 、 Braden分值12分，指导患者或家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、营养知识、协助护士做好皮肤潮湿管理。3 、 Braden分值16分，给予患者或家属预防措施的宣传材料3. 、 1.有压疮发生危险的区域禁止按摩3. 、 2.给患者擦洗勿用力过度；翻身过程中避免拖、拉、拽等动作；翻身时避免着力点位于臀裂；家属或陪护保持指甲短3. 、 3出汗多时或容易潮湿部位，清洁干净后不能拍爽身粉等粉剂，避免粉剂堵塞毛孔3.4.保持床单位清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁、干燥，无破3.5.了解常用敷料的作用3.6.对病情不允许或拒绝翻身者，做好记录,压疮分期处理流程,I 期压疮处理流程1 、定期为患者温水擦洗，每2小时翻身一次2 、易受的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，卧气垫床，减少组织承受压力，避免摩擦力和剪切力的作用。3 、保持床单位清洁、干燥、平整、保持皮肤清洁、干燥、无破损4 、选择康惠尔透明贴敷料。5 、每日评估Braden分值1次，并记录6 、护士长每天评估、指导处理护理措施落实到位。7 、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。8 、每班在护理病历规范记录压疮转归。,II 期压疮处理流程,1 、按I 期 压疮的护理流程 2 、对未破的小水泡减少摩擦，防感染。可任其自行吸收。也可用无菌注射器抽出泡内液体后覆盖康惠尔透明贴敷料或用碘伏凃抹2次/日。3 、大水泡可使用无菌注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖康惠尔透明贴敷料。4 、破损的皮肤，用碘伏消毒，使组织脱水，促进创面干燥，每日2次将碘伏涂于创面。5 、每班在护理病历规范记录压疮转归。,III期压疮处理流程,1 、解除受压压疮部位。2 、清洁疮面，无菌换药处理疮面，去腐生肌，促进疮面愈合。3 、根据压疮的情况，选择合适的敷料。4 、换药的频次，由压疮渗液量的多少决定换药的次数。5 、向患者或家属说明增加营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食。6 、必