肺低分化鳞癌根治术后的护理教学查房1

肺癌的教学查房,科室：胸心外科 主查：王萍仙 职称：主管护师 2012年1月11日,肺低分化鳞癌根治术后 护理教学查房,科 室：主 查：职 称：主管护师,2012年5月18日,欢迎进来,病历资料,患者：xxx，女，47岁，汉族，文化程度:小学， 51床，住院号：1218307。患者因“咳嗽、咳痰一月余，CT提示右肺上叶癌可能”于2012年5月10日09:10入院。患者于一月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰伴右侧胸痛，无胸闷、气促、无头昏，恶心，呕吐，无畏寒、发热、盗汗，曾到当地卫生院就诊，症状反复，于5月9日到我院就诊，行CT检查提示:右肺上叶结节病变性质待查，为进一步诊治,于 2012年5月10日门诊以“右肺上叶癌可能” 收住我科。患者自患病以来精神、睡眠可，饮食稍差，大小便正常。,一般资料,体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核等急慢性传染病史；无药物过敏史；无手术史；无外伤史；预防接种史：不详，无血液制品使用史。已婚，21岁结婚，现有2个子女。家庭成员及其密切接触者健康;无家族性、遗传性、传染病史。（一）生命体征： T:36.7, P：90次/分， R：20次/分，Bp:100/70mmHg , SPO2:94%,（二）专科检查： 视诊：双肺呼吸运动一致，呼吸 20 次/分；无明显呼吸困难；肋间隙无增宽、变窄。触诊：气管居中，双侧语颤无减弱、无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊清音，左右两侧对称。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音；未闻及胸膜摩擦音。语音传导正常。,（三）辅助检查： 胸部CT检查示：右肺上叶后端结节状性质待查 支气管舒张试验：（-） 脑部CT检查示：未见明显异常 心电图检查：正常心电图 检验：血常规、肝肾功、凝血正常 乙肝表面抗体（+）、乙肝e抗体（+） 术中冰冻病理诊断：右肺低分化鳞癌,（四）临床诊断：右肺低分化鳞癌,（五）手术方式：,入院后完善相关检查，于2012年5月14日13:00在全麻下行右肺上叶癌根治术，全麻插管成功后，选右侧第5肋间背阔肌切口进胸，探查右肺与胸壁无粘连带，上叶探及223cm包块，质地硬，给予楔行切除包块送病检。病检回报：右肺低分化鳞癌 。行右肺上叶癌根治术，彻底止血后，用碘伏水冲洗胸腔，麻醉师膨肺无漏气，吸尽胸水后放置上下胸管，棉垫加压包扎。,（五）手术方式：,（六）术后病情： 术中、术毕患者生命征平稳，麻醉清醒后顺利气管拔管，18:40手术结束安返病房，留置上下胸管通畅无引流液，负压波动在-5_-8cmHo2,氯诺昔康镇痛泵在位。给予一级护理、吸氧及心电监测，遵医嘱给抗炎，止血，化痰等治疗，严观患者病情变化。病情平稳于5月17日 10:00改二级护理后搬39床，继续遵医嘱给抗炎，止血，化痰等治疗，上下胸腔闭式引流管通畅，引流液逐渐减少，呈淡血性。,欢迎进来,护理,护理诊断： 低效性呼吸型态 ： 与手术留置胸管、切口疼痛有关,目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳 措施：1、平卧位，生命体征平稳2h后取半卧位。2、持续吸氧2-4L/min，根据病情调节吸氧流量及方式。3、密切观察生命体征、面色、呼吸音等。4、指导腹式深呼吸训练，促进肺复张。评价：病人住院期间呼吸平稳，无气促、呼吸困难等 。,呼吸功能锻炼的方法及目的方法：用均衡而持续的力量做深吸气，到达最大气量时，再慢慢均匀呼出。如此反复4-5次，间隔1-2小时后重复进行。目的：让肺叶充分膨胀，以增加肺泡表面张力，增加肺活量，提高肺功能。,护理诊断：清理呼吸道低效：与术后疼痛及咳嗽无力有关。,目标：患者呼吸道通畅，无痰鸣音。措施1、每2小时鼓励协助患者坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱患者深呼吸和有效咳嗽；2、保持呼吸道通畅，氨溴索30mg雾化吸入BID,协助翻身拍背咳痰，。3、 指导患者采取有效咳嗽技巧，促进痰液排出；4 、术后每12小时鼓励患者深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀；评价：患者能自行咳嗽排痰。,有效咳嗽技巧训练方法爆发式咳嗽： 深吸一口气，屏气然后收腹，用力咳嗽。分段式咳嗽 ：连续不断的小声轻咳，将痰液运到喉部再 用力咳出。喷发时咳嗽 ：深吸气后用力发“啊、哈”的声音，咳出痰液。反复练习，2-4小时1次，若手术后感到疼痛，可在咳嗽时用双手轻压胸廓两侧起固定作用，从而减轻疼痛。,目标：病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻措施：1、保持病室清洁、整齐、安静。2、保持镇痛泵通畅，指导患者或家属正确使用。3、胸部胸带固定，松紧适宜；咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛。4、分散注意力：听音乐、深呼吸。5、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。 6、肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂 。评价：病人自诉疼痛减轻,护理诊断：疼痛（胸痛）： 与胸部伤口及胸腔置管有关,有,护理诊断：有感染的危险 ： 与胸腔置管有关,目标：患者住院期间无感染发生措施：1、密切监测体温，及时查看血常规等。2、严格无菌操作。3、保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥4、鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养。5、遵医嘱合理应用抗菌素。评价：患者住院期间体温正常，无感染发生,目标：患者住院期间无脱管发生措施：1、床头及胸管上挂防导管脱管标识。2、向患者及家属讲解置管的目的及注意事项，翻身、下床活动时妥善固定引流管。3、各班护士严格交接班，掌握胸管置入的位置及深度。4、一旦发生脱管，按胸管脱管的应急处理程序处理。评价：患者住院期间未发生脱管。,护理诊断：有脱管的危险：与置胸管有关,胸膜腔闭式引流管的护理：定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞； 密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于100ml，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间3h以上者，应考虑有胸腔内活动性出血，及时通知医生； 保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下水柱上下波动4-6cm； 严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。,肺漏气程度判断在临床上根据肺漏气程度依次分为三度：一、度：只有在咳嗽时才有少量气体溢出，一般为很小的肺创面漏气。二、度：在说话或深吸气时有气体溢出，多为较大的肺创面漏气。三、度: 平静呼吸时就有大量气体溢出，多为支气管残端或细支气管漏气，应考虑尽早剖胸探查。参考文献：摘自任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京：人民卫生出版社，2004，54.,拨管指征术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰。引流量24小时小于50100ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小。胸部X线证实术侧肺膨胀良好，无明显积液。,目标：患者情绪稳定，配合治疗护理。措施：1、向患者及家属讲解各项治疗护理的目的、意义，指导患者配合要点，多鼓励患者。2、护士多与患者沟通，了解患者及家属对疾病的认识程度，掌握患者心理状况，与家属沟通后对患者暂时保密，采取保护措施。3、医护人员对患者病情的告知、健康宣教内容讲解一致，减少患者的心理负担。评价：患者情绪稳定，配合治疗护理。,护理诊断：焦虑：与手术及病情预后有关,欢迎进来,健康教育,早期活动 分早期卧床活动和早期下床活动。麻醉清醒后作深呼吸，生命征平稳后取半卧。位，咳嗽排痰，翻身拍背。术后第2天可坐床沿，活动手足，作屈伸运动。术后第3天下床活动训练：协助患者取半卧位协助其坐起坐于床上、两腿下垂于床边坐于床旁椅上床旁活动直至可自行室内外活动。,康复锻炼上肢功能锻炼：协助患者自行刷牙、洁面，用餐，加强从手指腕关节肘关节肩关节的屈、伸，内旋、外展锻炼幅度和强度，并逐渐增加运动量。下肢功能锻炼：术后第一天协助患者在床上活动，加强从脚趾踝关节膝关节的屈、伸，踝关节做内旋、外展，增加抬腿、抬臀锻炼，按患者病情循序渐进逐渐增加运动量。,加强营养，少食多餐，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 逐步增加活动量，