食管癌精确放射治疗靶区认识2009011石家庄

食管癌精确放射治疗靶区 复旦肿瘤医院的认识,复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2009年11月21日，石家庄,鸣谢,中国医学科学院肿瘤医院河北省肿瘤医院福建省肿瘤医院江苏省肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院,内容,食管癌非手术根治性放射治疗靶区 原发病灶 淋巴结食管癌术后放疗靶区 术后放疗靶区确定依据 术后放疗靶区的演变 术后放疗靶区,食管基本分段,食管癌非手术根治性放射治疗靶区,GTV 原发病灶，区域淋巴结CTV 原发病灶，区域淋巴结PTV,GTV确定方法,食管片内窥镜（包括腔内超声）胸部CTPET/CT,食管片在确定GTV中价值,优势： 较准确确定食管癌纵轴方向上的边界 能直观显示肿瘤所在部位 能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕动状况等信息（对早期癌灶和沿着黏膜及黏膜下侵犯判断相对准确）局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能反映淋巴结是否存在转移的信息。,CT在确定GTV中价值,优势：能明显显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠(除通过食管旁脂肪和正常组织浸润可准确诊断T4肿瘤外) 局限性：不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、食管有无蠕动障碍等反映食管是否存在表浅病灶等信息,食管内窥镜在确定GTV中价值,优势： 能获得肿瘤病理诊断等定性方面价值 能较为准确确定病变长度局限性： 它不能直观显示肿瘤所在部位 不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。,食管腔内超声在确定GTV中价值,优势： 能个获得肿瘤病理诊断等定性方面价值 能较为准确确定病变长度 T分期较为准确 能对食管周围淋巴结进行定性诊断局限性： 它不能直观显示肿瘤所在部位 不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。,PET/CT在确定GTV中价值,优势： PET对食管癌癌变定性检出敏感性达69%100%，总体达90%以上。 PET/CT 更多表现在有无癌变的定性诊断方面 PET能提供代谢状态方面的生物学信息局限性： PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度） 图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度,GTV确定方法,食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT,横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)纵轴长度：？,目的：比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差异。材料和方法：食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管癌标本经过10%福尔马林固定24小时，沿纵轴解剖手术标本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究10%福尔马林固定的回缩比例反推）。CT上所显示食管肿瘤病灶标准：含气：大于5mm，不含气：大于10mm结果：74例患者，胸部CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。结论：内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶长度接近，但CT测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。常常过长的估计了食管癌病变长度。,肿瘤预防与治疗杂志 2008 59-61,不同方法测量食管癌病变长度的一致性分析,依据CT食管癌勾画标准,Renig对50例正常食管壁进行测量，壁厚 均小于3mm，平均1.9mmMoss对52例食管癌壁厚进行测量，提出壁 厚大于5mm为异常增厚（Moss II期）样本量不大基于食管扩张状态的研究未考虑不同部位食管形态不同的影响,MOSS：AJR,1981, 136 (6) : 1051-1056.,James W. Reinig：AJR,1983,140(5): 931,回顾性收集110例正常食管的CT图像，均为5mm层厚增强扫描男性34例，女性76例；中位年龄51岁；乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例,CT图像上正常食管壁厚的观察与测量,闭合状态条件下 充气条件下,“食管壁厚大于5mm为异常”的标准适用于食管处于扩张状态时；食管处于闭合状态条件下判断病变标准并不明确。推测：扩张食管可能有助于CT图像上确认病灶,结论,研究技术线路图,患者入组,常规分期检查,18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）,能手术,不能手术,剔除,术后病理检查,术后2-3周行放疗体位下CT扫描,临床病理对照分析，勾画靶区,食管癌根治术+三野淋巴结清扫(标记),观察指标(1)原发灶长度,LCT, L20, L40, L2.5, L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即： CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg) CI20&surg=L20&surg/(L20*Lsurg) CI40&surg=L40&surg/(L40*Lsurg) CI2.5&surg=L2.5&surg /(L2.5*Lsurg) CI40%&surg=L40%&surg/(L40%*Lsurg),CI=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=Lsurg,A,B,C,观察指标(2)原发灶体积,GTVCT, GTV20, GTV40, GTV2.5, GTV40%和GTVsurg不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即： CICT&surg=GTVCT&surg/(GTVCT*GTVsurg) CI20&surg=GTV20&surg/(GTV20*GTVsurg) CI40&surg=GTV40&surg/(GTV40*GTVsurg) CI2.5&surg=GTV2.5&surg /(GTV2.5*GTVsurg) CI40%&surg=GTV40%&surg/(GTV40%*GTVsurg),C,A,B,CI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg,不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异,GTVCTGTV20GTV40,GTV2.5GTV40%GTVsurg,综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。,结论,1）失败部位：从GTV到PTV的外放为3-4cm，但治疗失败以原发灶特别是以GTV处占绝大多数；2）剂量学：常规放疗照射野边界即为PTV边界，处方剂量以等中心点为参考点，常规放疗的各个靶体积接受剂量远远低于目前三维放疗时期各个靶体积的剂量水平；3）意外照射：即使采用三维适形放疗技术放射野外尚存在一定意外照射，这对亚临床病灶控制有一定帮助。,从常规放疗临床经验推论；,淋巴结,CT诊断依据：淋巴结短径是否10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议 准确度：4588%EUS诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm 主观标准，易出现诊断误差 有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期 ，使用受限准确度：5881%,敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹,PET/CT:,16例食管癌患者手术后肿瘤状态列表,共摘除淋巴结144组(452个)，其中有9例患者的21组(33个)淋巴结出现转移,18FDG PET/CT的SUV诊断食管癌淋巴结组转移的ROC曲线,SUV=2.36,应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较,淋巴引流区域预防性放疗？,食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见,食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？,目的：评估食管癌单纯三维适形放疗后复发表型从而推测淋巴结预防性放疗必要性。材料和方法：回顾性分析食管癌累及野适形放疗的失败表型，探讨淋巴结预防性放疗是否必须？ 靶区定义：GTV 多种方法参与确定 CTV1 纵向 近端和远端各放3cm 横向为0cm CTV2纵向 近端和远端各放1cm 横向为0cm PTV: CTV1或CTV2外各放1cm 放疗剂量： 1.8Gy*23F（QD）+1.5Gy*18F(BID) 总剂量 68.4Gy/41F/44D,食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？,结果： 53例患者能很好耐受，无4-5级副反应 1年 2年 3年 局部控制率 83 74 62 生存率 77 56 41 39例治疗失败原因： 野内：17/39(44%)； 远处转移(含野内复发)：18/39(46%) 单纯野外复发：3/39(8%)，不明：1/39(2%)结论：单纯放射野外淋巴结复发并不常见,靶区建议： GTV： 通过各种影像学和临床信息来确定 CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm 横轴：GTV外放1cm 淋巴结： 颈段包括两侧锁骨上。 中胸段：包括食管旁淋巴结； 下胸段：包括腹腔淋巴结预防 PTV： CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）,靶区建议： 大野： （50.4Gy/28次） GTV： 通过各种影像学和临床信息来确定 PTV：食管原发灶： 纵轴： GTV的近端和远端各外放5cm 横轴：GTV外放2cm 淋巴结： 食管旁淋巴结包括在内， 若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结 小野： （14.4Gy/8次） GTV外放 2cm,总结,GTV-P： 参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV。有条件者可以加用PET/CT图像的信息。 具体：纵向：依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息） 或依据PET的SUV值= SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)CTV-P: 纵行方向：近端和远端各外放2-3cm为CTV1， 食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2 横向方向：横向CTV=GTV。CTV-P 到PTV： 1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等） 靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认,总结,GTV-N 纵隔淋巴结短径1cm； 肿大食管气管沟淋巴结； PET/CT上所显示的FDG高摄取病灶（在本中心为SUV2.36的病灶）； 病理诊断为转移的淋巴结 GTV-C 对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上） 从CTV到PTV边界： 考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）,常规模拟与CT模拟的比较,动态图像 有 无，DRR图像质量差成本 低,直接显示病人与治疗床关系 高，无法显示,内容,食管癌非手术根治性放射治疗靶区 原发病灶 淋巴结食管癌术后放疗靶区 术后放疗靶区确定依据 术后放疗靶区的演变 术后放疗靶区,术后放疗小结,World J. Surg. 1978Surg Gynecol Obser 1991Surgery 1993 Feb;113(2):138-4Ann Thorac Surg. 2003,术后化放疗小结,术后放疗适应症,术后病理分期为PT2及以上；术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是淋巴转移度高者。,术后放疗范围,术后T照射范围 T1-2 原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗 T3-4 原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗术后N照射范围 ？,术后放疗范围设计考虑： 淋巴结转移是否存在区域性转移的规律 单纯根治性手术后治疗失败表型 提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素 淋巴结可能被手术清扫的程度 手术后正常组织器官解剖结构变化 术后放疗靶区临床研究结果,食管鳞癌术后失败表型,Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease,Cancer 2003 97(7) 1616-23,目的： 观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法： 1982年1月到2002年6月， 439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果： 全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间 12（6-96）个月。 局部复发： 12.1% 区域性复发：20.5%（颈部 3.6%，纵隔 14.8%，腹腔 2.1%） 远处转移：19.8%,Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease,Cancer 2003 97(7) 1616-23,Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease,Cancer 2003 97(7) 1616-23,549例食管癌中275例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位 例数 纵隔 吻合口 锁骨上 膈下 血行上段 30 8(26.7) 5(16.7) 5(16.7) 1(3.3) 2(6.7)中段 161 48(29.8） 5(3.1) 23(14.3) 16(9.9) 34(21)下段 52 7(13.5） 4(7.7) 4(7.7) 7(13.5) 8(15)合计 243 63(25.9) 14(5.8) 32(13.2) 24(9.9) 44(15.4) P 0.064 0.011 0.394 0.334 0.143,食管癌根治性术后局部和区域性复发特点,约30%左右局部和区域性复发复发时间绝大多数在术后1-2年内复发部位以胸腔和锁骨上为多见T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败,淋巴结可能被手术清扫的程度术后正常组织器官解剖结构变化,术后放疗主要设野方法,1.大T: 锁骨上(+下颈) +全纵隔+胃左小T: 锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪)瘤床+原发灶临近淋巴结4.瘤床,双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1.0cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约到或水平）纵隔宽度？,乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006Qiao X,et al. IJRPB 2008,大野(92-94,43例): 双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例): 上胸段: 双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床 中胸段: 纵隔+瘤床上下5cm 下胸段: 隆突以下纵隔+胃左+瘤床 锁骨上50GY, 纵隔胃左50-60GY,河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结 ),副反应：输液为19 和12(P=03)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论: 大野和小野疗效相同,福建省肿瘤医院(回顾性),大（70）: 锁骨上+纵隔+胃左+吻合口+瘤床小（70）: 锁骨上+中上纵隔+吻合口+瘤床观察（73）： 剂量: 54Gy,陈俊强等，中华放射医学与防护杂志，,术后放疗两组的毒副作用比较放疗并发症 大野组 小野组 X2 P值 例数 % 例数 % 早期 吞咽疼痛、干咳 21 30 18 26 0.32 0.57 恶心、纳差 11 16 3 4 5.08 0.02 白细胞降低 15 21 16 23 0.04 0.84后期 放射性肺损伤 5 7 2 3 0.60 0.44 非癌性心包炎 9 13 0 0 7.80 0.006 非癌性胸腔积液 6 8.6 0 0 4.35 0.037 胸腔胃溃疡出血 4 5.7 1 1.4 0.83 0.36 吻合口狭窄 3 4.3 1 1.4 0.26 0.612,毒性: 大野: 6例死于心包胸腔积液, 3 胃