颈侧区淋巴结清扫的概念.ppt

甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治 颈部淋巴结清扫的概念及解剖 华北理工大学附属医院普通外科 陈建立 Servingupthesecret TheodorKocher 1841 1917 瑞士伯尔尼大学外科教授 开展甲状腺外科发展的先驱 获得1909年诺贝尔医学生理学奖 GeorgeWashingtonCrile 1864 1934 颈淋巴结清扫术由GeorgeCrile在1906年首创 50年代 经Martin医师等的实践 手术标准化 60年代 颈清扫术开始进行改良 80 90年代 提出了分区性或局限性颈清扫术 颈部淋巴结清扫术过去命名混乱 根治性颈清扫术 颈廓清术全颈清扫经典性颈清扫术颈部 整块切除 扩大根治性颈清扫术 改良性颈清扫术 功能性颈清扫术保守性颈清扫术改良根治性颈清扫术功能保全性颈清扫术保留性颈清扫术 根治性颈清扫术 改良根治性颈清扫术 择区性颈清扫术 扩大根治性颈清扫术 颈淋巴结清扫术 美国耳鼻喉头颈外科协会 1991 根治性颈清扫术 Radicalneckdissection 经典的颈淋巴结切除手术 清扫范围 区 切除胸锁乳突肌 颈内静脉和副神经 保留迷走神经 颈总动脉 改良根治性颈清扫术 Modifiedradicalneckdissection 目前发展 四保留 五保留等 保留颈丛 颈外静脉 耳大神经 颈上神经等 择区性性颈清扫术 Selectiveneckdissection 肩胛舌骨肌上颈清扫术 区 颈侧区清扫术 区 适用口腔部肿瘤 颈后侧清扫术 区 颈前区清扫术 区 扩大根治性颈清扫术 Extendedradicalneckdissection 除根治性颈清扫范围 还清扫颈部其他相邻脏器 迷走神经 颈总动脉 上纵隔受侵犯 甲状腺外科应用很少 颈部筋膜解剖 颈部筋膜及间隙 颈深筋膜分三层 浅层 封套筋膜中层 脏器筋膜层深层 椎前筋膜 颈浅筋膜 皮下结缔组织及颈阔肌 颈部淋巴结清扫概念及解剖 颈浅淋巴结 颈淋巴结 位于颈深筋膜浅层与深层之间颈深部淋巴结有300多枚 位于颈外静脉上部及颈前静脉周围 颈部淋巴结引流的三个方向 向上淋巴引流 可直接汇入喉头前淋巴结沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉 另一部分 沿颈内静脉下行 途中或上行后沿副神经流向颈外三角 一部分 沿颈内静脉上行到颌下 颌下正中淋巴结 颈部淋巴结引流的三个方向 横向淋巴引流 沿甲状腺下动脉或中静脉到达颈内静脉后 向头尾方向引流 颈部淋巴结引流的三个方向 向下淋巴引流 沿甲状腺下静脉流向气管前 气管旁到达上纵隔 颈部淋巴结分组 过去 枕淋巴结 耳后淋巴结 腮腺淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 咽后淋巴结 颈内静脉淋巴结 喉气管食管淋巴结 副神经或枕后三角淋巴结 美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区 1991 及亚区 2002 解剖标志 下颌骨 肩胛舌骨肌 二腹肌 胸锁乳突肌 锁骨 颈部淋巴结分区介绍 区 颈部淋巴结分区介绍 区 A区 B区 颈部淋巴结分区介绍 区 区 Level 颈内静脉淋巴结中区 上界 舌骨水平下界 肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面 环状软骨下缘水平 颈部淋巴结分区介绍 区 颈部淋巴结分区介绍 区 以环状软骨下缘平面 即 区分界 分为上方的A区 颈后三角区 和下方的B区 锁骨上区 副神经解剖 立体解剖的概念 第11对脑神经 编号XI 胸锁乳突肌外侧缘途径 不常用 胸锁乳突肌内侧缘途径 寻找副神经两条入路 前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈神经的脂肪组织中 颈丛解剖 颈丛由第1 4颈神经的前支构成 胸锁乳突肌上部的深方 中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 浅支 枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神经深支 膈神经 最重要的分支 颈侧区淋巴结清扫范围 前面 胸锁乳突肌后面 斜方肌 前斜角肌内侧 颈内静脉外侧 胸锁乳突肌外侧缘尾侧 锁骨下静脉 两个方向界限不清 外侧 头侧两个极端要避免 清扫不彻底 超出清扫范围 颈侧区淋巴结清扫步骤 剥离全长颈内静脉 尾侧处理静脉角 离断下缘组织 向头侧剥离 显露副神经 于头侧切断游离好的组织 一 剥离全长颈内静脉 颈内静脉前缘的剥离范围 下至静脉角上至环状软骨上缘偏头侧水平 要点 颈内静脉后侧有细小的静脉分支 结扎切断 颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支 结扎 切断 一 剥离全长颈内静脉 避免两个过度 向颈内静脉后方过度 损伤交感神经 迷走神经 向背侧清扫过深 到达颈筋膜椎前叶后方 损伤膈神经 二 静脉角的处理 内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围 左侧应避免损伤胸导管 胸导管主干容易辨认 保护主干发出的淋巴管分支应确切结扎 三 颈内深淋巴结区域下缘的处理 颈部筋膜是清扫平面的底面 颈横动脉 重要解剖标志 夹住淋巴组织 在颈横动脉浅面剥离 颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经 四 颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离 清扫范围并无明显边界 一个边界 胸锁乳突肌外侧缘 一个中心 副神经的保护 要点 将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度将脂肪组织向内侧牵引 钝性剥离外侧缘 五 颈内深淋巴结区域上缘的剥离 头侧亦并无明显边界 默认边界 颈总动脉分叉稍头侧 要点 保护好副神经 继续向头侧剥离 如果