心肺复苏2010.急诊

心肺脑复苏术,济宁医学院附属医院急救医学教研室郭向杰,概 念,心脏骤停(cardiac arrest)：是指心脏射血功能的突然终止。心肺复苏(CPR)：是对心脏骤停患者所采取的恢复循环及呼吸功能的抢救措施。心肺脑复苏(CPCR)：是对心脏骤停患者所采取的以恢复循环及呼吸功能进而恢复脑功能、不留神经系统后遗症为目的的一系列急救措施。,发展史,1947年Claude Beek首次报道电除颤成功。1958年Peter Safer发明口对口人工呼吸，确定为呼 吸复苏的首选方法。1960年William Kouwenhoven等发表了第一篇有关 胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。 现代复苏三要素： 口对口呼吸 胸外心脏按压 体外电击除颤,发展史,1966年标准化CPR技术（USA）；1985年评价和修改CPR标准，CPRCPCR；1992年AHA将CPR的标准改为指南；2000年国际指南：规范和统一CPR诊治标准；2005年国际指南：强调：有效不间断胸外按压；2010年国际指南：强调：提高胸外按压质量、 提高存活率。,心脏骤停的原因,原发心脏停止：酸中毒、电解质紊乱、低血容量、心 脏病等原发呼吸停止：呼吸道堵塞呼吸中枢抑制呼吸衰竭等血 氧 过 低：严重胸外伤、术后肺不张、肺栓塞等其 他 原 因：电击伤、严重多发伤、失血、中毒等,心脏骤停的判断指标,意识丧失或抽搐 颈、股动脉搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显紫绀 如听诊心音消失更可确立诊断。该判断要及时、迅速。切忌：不要反复听心音,心跳骤停的ECG表现,无脉搏室速（VT）、室颤（VF）无脉搏心电活动（PEA，电-机械分离）缓慢心律失常或心室停顿（直线）,心跳骤停的ECG表现,图1 心室颤动,心跳骤停的ECG表现,图2 心电机械分离与心室停搏,心跳停止的判断程序及要求,心跳停止的判断迅速判断有无反应及呼吸判断有无心跳(510s),应避免不必要的延误:找听诊器听心音、 量血压、接ECG、检查瞳孔等,急救原则Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持8分钟内开始高级生命支持,时间与复苏,3s 感头晕 1020s 可发生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大脑细胞可能发生不可逆损害 开始复苏时间 存活率 6min 4% 10min 更低,心 跳 停 止,2005-2010指南中年龄的划分,成人： 8岁儿童： 18岁婴儿：1岁新生儿：出生后第1h，还未离开医院者,CPCR的三个阶段,基础生命支持（basic life support , BLS）高级生命支持（advanced life support, ALS）延续生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,基础生命支持的步骤（CAB）,ABCCAB理由,心脏骤停90%为VF、VTBLS的关键操作为胸外按压和早期除颤胸外按压为心脑提供重要血流ABC延误胸外按压院前研究：旁观者进行胸外按压存活率动物实验：延误或中断胸外按压存活率鼓励参与CPR：CAB更容易、仅胸外按压,判断患者有无反应及呼吸,循环停止10s昏迷 首要表现意识消失,判断反应性：拍打大声呼唤判断 呼吸：无或不正常（喘息）,BLSCirculation-判断有无脉搏,触摸颈动脉搏动时间10秒钟！,对检查颈动脉脉搏的质疑,1992年前-金标准 1992年后-有异议 所需时间长A 510秒完成判断者仅15%B专业人员亦然，最长者达24秒 敏感性低仅90%（查无P/实无P） 特异性差仅60%（查有P/实有P）,00、05、10国际CPR指南规定,非专业人员：无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤 专业人员：检查脉搏，时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压,Circulation-Cardiac Compression,机制：胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器。胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效,Circulation-Cardiac Compression,体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏按压部位：两乳头连线与胸骨交叉点，胸骨下半部分(中下1/3)确定按压部位：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到剑突与胸骨连接处向上4cm(两横指),Circulation-Cardiac Compression,手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,5cm,标准胸外心脏按压,按压幅度：5cm频率：100次/min按压/放松时间：1:1按压/呼吸比：30:2患者8岁单人时：30：2双人时：15：2有高级气道时，按压不中断5个循环，评估1次(2min),胸外心脏按压的并发症,胸肋骨骨折血气胸肺挫伤,心包积血肝脾破裂脂肪栓塞,胸外心脏按压的不足,舒张压较低 恰当胸外按压，sBp峰值可达6080mmHg 但dBp较低，MAP极少40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/3或1/4，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50% 血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于5%,开放气道,保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件： 头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法) 口腔内容物可用手挖出 气道异物的紧急处理 溺水者排水法(俯卧位法) 一个基本原则只要不影响呼吸道通畅， 不要因清理呼吸道而影响BLS的开始。,开放气道,体位：患者仰卧于坚固的平（地）面上，然后打开气道，并同时取下假牙、清除口中的异物和呕吐物。打开气道的方法： 仰头抬颏法（无颈部损伤者）：术者将一手置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手的示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。 托颌法（可用于颈部损伤者）：把手放置患者头部2侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用2拇指把口唇分开。,口腔内成形异物用手挖除,昏迷后舌根后坠气道梗阻,打开气道的方法,仰头抬颏法 托下颌法,Basic Life Support Breathing,人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩-气囊人工呼吸机械通气暂停按压，30:2；气管插管后不停止按压呼出气氧浓度16，PaO2可达80mmHg,Breathing,口对口呼吸方法： 左手小鱼际置前额，食指、拇指夹闭鼻孔； 右手托起下颌或食、中指上提下颏； 口完全包裹患者口； 保持气道通畅、不漏气吹气； 呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气张口受限、牙关紧闭者。,Breathing面罩呼吸球人工通气,环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施10指南取消，理由：操作复杂、影响通气、仍可误吸,人工通气要点,连续吹气：2口吹气时间：每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次/min（8岁1220次/min） 有心跳或有高级气道且双人施救时：810次/min， 通气时不中止按压。,人工通气要点,按压/通气：30：2潮气量： 400600ml 理由： 小潮气量V/Q值更合适 大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险 胃膨胀腹内压膈肌上抬肺活动及顺应性,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦律,Basic Life SupportDefibrillation,要求：早，院内3min;院外5min;部位：胸骨右缘第二肋间、左侧第5肋间腋中线；能量：单相波：360J； 双相波：200300360J； 电极板不离开皮肤；次数：1次，减少CPR时间延迟及按压中断， CPR5周期（2min）后再检查心跳,Basic Life SupportDefibrillation,早期除颤的理由： 心跳骤停的最常见类型为VF(90%)； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝； 室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电机械分离。,影响除颤效果的因素,除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型,除颤仪不到位时怎么办？,先行CPR胸前区捶击： 适应症：有目击者、监护下的不稳定型VT； 方 法：从2025cm高度向胸骨中下1/3交 界处拳击12次。,成人高级生命支持（ALS）,高质量心肺复苏：用力(5cm)快速(100次/min)按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压中断避免过度通气每2min交换1次按压职责无高级气道时：按压-通气比：30:2CO2波形定量分析：PETCO210mmHgCPR质量有创动脉压：dBp20mmHg CPR质量,成人高级生命支持（ALS）,恢复自主循环 (ROSC)指征： 脉搏和血压 PETCO2突然持续增加（通常40mmHg） 自主动脉压随监测的有创动脉波动,成人高级生命支持（ALS）,电击能量： 双相波：制造商建议值 (120-200J)；如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。 单相波：360J,成人高级生命支持（ALS）,高级气道： 声门高级气道或气管插管 CO2波形图：确认和监测气管插管位置 通气频率：8-10次/min（持续胸外按压）,成人高级生命支持（ALS）,Advanced Life Support (ALS),找原因 明诊断 速处理 可逆病因5H、5T低血容量 药物过量缺氧 心包填塞酸中毒 张力性气胸高/低钾血症 冠状A血栓(ACS)低温 肺动脉栓塞,药物治疗-给药途径,静脉给药优选骨内给药优选气管给药其次心内给药废弃 （刺破心肺及血管、停止按压）,药物治疗-静脉给药部位,中心静脉或颈外静脉肘关节或以上部位静脉手背或足背部位静脉,药物治疗-静脉给药注意事项,错误观点直接给药完毕不处理从莫菲氏滴壶给药正确方法给药后用0.9%NS20ml水冲洗或加快输液速度肘关节以上静脉给药则抬高肢体2030数秒给药时不间断胸外心脏按压。,药物治疗-气管内给药,剂量：静脉给药的22.5倍；方法：将药物稀释到10ml，通过气管导管注入 气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上呼 吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因,心肺复苏常用药物,肾上腺素血管加压素胺碘酮阿托品碳酸氢钠,盐酸肾上腺素,机制:主要作用于肾上腺素能-受体和-受体。,用 法：1mg/35min；,血管加压素,肾上腺素副作用：心肌缺血、心动过速、再室颤CPR理想药物：主要收缩外周血管？血管加压素：强效非肾上腺素能血管收缩剂 AVPV1受体兴奋/血管对内源性儿茶酚胺敏 感性血管收缩（内脏、冠脉、肌肉及皮肤）,血流重新分布,用法：40u可替代首剂或第2剂肾上腺素,胺碘酮（可达龙）,适应症：VF及无脉搏VT（优于利多卡因）作用：作用于Na+、K+、Ca+通道，并对、 受体有阻滞作用，广谱抗心律失常药。副作用：iv：Bp和静脉炎，与C及V有关，与 剂量无关用法：VF：首剂：300mg iv；第2剂：150mg iv VT：150mg iv1mg/min，ivdrip维持6h 0.5mg/min；最高剂量2g/日。,多巴胺,主要用于CPR后低血压小剂量：15ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利于利尿作用；中剂量：510ug/kg/min， 刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加；大剂量：1020ug/kg/min，刺激作用，收缩血管 ，升压作用。,阿托品,作用：阻断M-胆碱能受体，解除迷走神经抑制。 对将要停搏的心脏缓慢心率有效。应用：电复律后的心动过缓（PEA或直线者不用）用法：1mg静注，35分钟一次，总量3mg。,碳酸氢钠,CPR早期不用NaHCO3的原因： 心跳骤停早期：呼酸 短暂Base氧解离曲线左移HbO2解离缺O2; NaHCO3儿茶酚胺活性直接抑制心脏功能； NaHCO3CO2 。适应症：CPR10min、PH7.2； 代酸、高钾、三环抗抑郁药CA；用 法：起始量1mEq/Kg，然后根据血气调整。,复苏有效指标,自主心跳恢复：可听到心音、触及大A搏动；ECG： 窦性、房性或交界性，房扑、房颤等。瞳 孔 变 化:散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能好转迹象： 意识好转； 肌张力增加； 自主呼吸恢复； 吞咽动作出现。,延续生命支持(PLS),复苏后综合征：心跳骤停5min，自主循环恢复后，病人会持续数h-数d昏迷，常伴有多脏器功能衰竭并持续数天，包括心血管、肺、肝、肾、血液、代谢及内分泌的紊乱，称复苏后综合证。,复苏后综合征原因,灌注衰竭：心肺复苏后脑血流改变分以下阶段： 立即出现多灶性无再灌注； 短暂的全脑反应性充血，持续1530分钟； 迟发性全脑或多灶性低灌注，当全脑氧代谢率恢 复甚至基础值时，全脑血流却正常的50%； 约20小时后，脑血流恢复正常，或因脑血流停止致脑死亡。,复苏后综合征原因,再氧合损伤：缺血性脑损害后的再氧合是恢复脑功能的必要条件，但同时可激发一系列反应，也许是自由基反应与钙离子转移引起，导致类脂质过氧化反应，进一步引起脑组织微循环的损伤，也见于脑外器官。,复苏后综合征原因,脑外器管衰竭：许多实验证实脑外器官的缺血损害引起、加重脑组织的损害，如低氧血症、高热、肾功能衰竭、毒血症等。,复苏后综合征原因,血液成分的紊乱：心跳骤停后血流停滞，PaO2和pH降低，造成血液成分紊乱，毛细血管阻塞，血管内皮损害。人们已注意到炎性介质以及细胞毒素等对心肺复苏后脑损害的影响。,延续生命支持(PLS),脑复苏各脏器功能支持,脑复苏Advanced Cerebral Resuscitation,背景资料：复苏技术不断进步存活率不断升高。严重神经系统后遗症者，甚至呈植物状态。心肺复苏者：约50%死于CNS损伤；2050% 生存者有不同程度的脑损伤。心跳骤停=劳动能力生活质量,最终恢复脑功能可能性,昏迷超过10天，脑功能几乎无恢复可能。昏迷1周，3%可能恢复良好。（1/38）昏迷3天，6%恢复良好。（8/124）昏迷24小时可能恢复良好。,脑细胞耐缺氧能力,脑循环中断： 10秒-脑氧储备耗尽 20-30秒-脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,脑复苏-脑组织支持疗法,改善脑组织的血液灌注：脑灌注压(CPP=MAP-ICP) MAP(BP)： A快速补液； B应用血管活性药； CBP可避免脑组织产生灶性无血流现象。 D最适BP水平及维持时间? E定论：长时间高血压对脑细胞是有害的。,脑复苏-脑组织支持疗法,改善脑组织的血液灌注降颅压(ICP)、减轻脑水肿： 低温及抬高头部30利于颅内外静脉引流； 脱水疗法：是消退脑水肿和降低颅内压的重 要措施。在CPCR早期应尽早采用。 A20%甘露醇：0.25-0.5g/kg ivdrip，具有清除 自由基及减轻肾脏再灌注损伤的效果； B速尿：2040mg iv，无效加倍；,脑复苏-脑组织支持疗法,糖皮质激素：作用：保护毛细血管完整性，防止脑水肿，改善微循环，消除自由基，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶或死亡。用法：大剂量，35d。控制癫痫发作：可以防止脑组织严重缺氧、脑水肿加重、ICP增高，更能降低脑代谢