医疗机构在慢性病防治工作中的职责和任务

疾控机构在重点慢性病防治工作中的职责任务 -基于慢病规范和基本公卫,夏邑县疾控中心慢病科,1、慢性病概述2、我国慢性病防控政策3、疾病预防控制机构的职责和任务4、基层机构在慢性病干预活动中应掌握的技能,慢性非传染性疾病，简称慢性病，不是特指某种疾病，是相对于传染性疾病和急性病而提出来的一组疾病的总称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未完全确认的疾病的概括性总称。,我国确定的主要慢性病国家卫计委确定的慢性病主要是指高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、精神及神经性疾病等。,1、发病多，增长快；2、致死、致残率高；3、终身不可治愈，需长期服药；4、疾病负担沉重（社会、家庭）；5、危险因素暴漏充分；6、与生活方式密切相关；7、可有效预防和控制（基因组学除外）。,1、2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%；2、2013年全国肿瘤登记结果分析，中国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位；3、2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万，慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。4、全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，617岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。,资料来源：中国居民营养与慢性病状况报告(2015)，国新办2015年6月30日发布。,世界银行发出警示：“慢病在中国已进入高增长状态。” 2010年世界银行发表的一份报告中，中国慢性病病例数的预测结果令人担忧，但这个报告中预测的数字，实际上已远远落后于中国慢病井喷的数字了。慢性病呈“井喷”之势-原卫生部部长、中科院院士陈竺在 “2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”上，用“井喷”向与会者描述中国慢病防控所面临的严峻形势。2015年1月19日，世界卫生组织发表声明称，中国每年大约有300万人因患慢性非传染性疾病而过早死亡。世卫组织希望中国付出切实努力，阻止慢性病“海啸”。2012年，中国因肺癌、中风、心脏病和糖尿病等慢性非传染性疾病死亡的人数高达860万人。该组织还称，中国逾半数男性是吸烟者，超过五分之四的青少年没有进行足够的体育活动，约五分之一的成年人患有高血压。,据2012年“四病”调查结果：高血压：全省1574岁居民高血压患病率为24.90%，（标化患病率为26.63%）。结合河南省2010年人口数据推算，全省1574岁人群中高血压患者近1900万人。糖尿病：全省1574岁的居民糖尿病患病率为9.21%（标化患病率为9.96%），空腹血糖受损患病率为6.07%（标化患病率为6.12%）。推算全省1574岁人群中目前有糖尿病患者近670万人，糖尿病前期（空腹血糖受损和糖耐量受损）患者近1170万人。超重肥胖：河南省1574岁居民中超重和肥胖分别占31.10%和13.99%。男性略高于女性，城市略高于农村。,1、吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。2、男性吸烟率高达52.9%，成人年均摄入酒精3升。报告显示，我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。2012年全国成人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。成人经常锻炼率为18.7%。3、脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比超过30%。4、经济社会快速发展和社会转型给人们带来的工作、生活压力，对健康造成的影响也不容忽视。5、人口老龄化，也加剧了我国慢性病的负担（未富先老、跑步进入老龄化）。6、 “易知难行”-大家都知道吸烟酗酒伤害健康，锻炼有利健康，但从有健康意识到付出行动还需很长一段时间 （挑战传统习惯或习俗）。,从个体，到群体从疾病，到危险因素从治疗，到预防从技术，到政策从卫生，到多部门,一升：提升居民健康行为二早：早发现、早诊治三降：降低发病、病残和病死,心脑血管病糖尿病癌症COPD,规范化管理,血压高血糖高血脂异常超重/肥胖,吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张,控制危险因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育与促进,健康管理干预和指导,疾病管理,三个人群,三个环节,三种手段,制定了：慢病防治策略,各级疾控机构的职责各有侧重,1、工作职责：监测、干预、评价；2、工作要求：（1）做好基础监测工作（2）政策倡导、创建支持性环境、推广适宜技术开展有针对性的干预活动（3）充分利用监测结果，评价各种干预效果（4）全面参与基本公共卫生均等化,16,1、监测定义：是连续、系统地收集卫生问题的资料，经过分析、解释后及时反馈和利用卫生信息的过程。具备4个基本特征：1.只有连续、系统地收集资料，而不是一次性调查，才能发现卫生问题的分布特征和发展趋势；2.只有把监测的范围扩大到与疾病或健康有关的各种卫生问题，而不仅仅是疾病的发生或死亡，才能适应医学模式的转变和公共卫生的需要；3.只有把反映卫生问题的原始资料经过整理、分析、解释后，才能转化为有价值的卫生信息；4.只有把卫生信息及时反馈给有关部门和人员充分利用，才能达到监测的根本目的。,17,2、监测的形式主动监测与被动监测：主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集资料，或者要求下级单位尽力去收集某方面的资料，称为主动监测。被动监测：是向上级机构报告监测数据和资料，而上级单位被动接受，称为被动监测。以人群为基础全国疾病监测系统监测工作以医院为基础县及以上医疗机构常规监测工作,3、监测目的（1）发现社区所存在的主要的卫生问题；（2）明确社区内居民的需要和需求；（3）确定社区中需要优先解决的主要卫生问题；（4）为当地政府制定卫生政策提供科学依据；（5）为评价各项干预措施提供基础数据。,4、监测内容（1）死因监测；开展（2）心脑血管事件报告；（3）慢性病及其危险因素监测；（4）肿瘤随访登记；开展（5）COPD监测。,5、监测内容-死因监测（1）报告对象：发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍所有公民。（2）报告单位和报告人 （责任）报告单位：各级医疗卫生机构。（责任）报 告 人：各级各类医疗卫生机构医务人员。 （包含乡村医生）,5、监测内容-死因监测（3）不同情形死亡个案的登记医疗卫生机构死亡个案医疗机构家庭死亡个案村医其他场所发生的死亡个案视情况定，公安民政非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者视情况定公安民政（ 4）死亡证的填写和管理填写内容：一般项目、与死亡有关的疾病诊断项目、死因描述等填写要求各联的用途登记记录、保存与报送,5、监测内容-死因监测（5）报告内容死亡医学证明书一般项目-基本情况致死的主要疾病诊断-死因链、根本死因、诊断单位等其他项目-死者生前病史及症状体征描述等；儿童死因登记报告孕产妇死因登记报告,监测内容-心脑血管事件报告监测内容-慢性病及其危险因素监测监测内容-肿瘤随访登记,一、目的：是将慢性病的发病危险降至最低，推迟慢性病的发生，延长人们的健康寿命，而不是绝对减少慢性病的发生或死亡例数。二、方法：运动、膳食、心理、康复和药物指导等；危险因素干预。,三、主要措施：政策倡导与推动创造支持环境知识宣传与普及场所干预适宜技术推广,四、主要内容：（一）危险因素控制（二）高风险人群的早期发现与管理（三）高血压和糖尿病患者的早期发现与管理（四）重点癌症的早诊早治,（一）危险因素控制目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。,（一）危险因素控制内容和方法烟草控制合理膳食身体活动促进和指导健康生活方式行动,全人群策略,（二）高风险人群的早期发现与管理目标 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。,高危人群策略,（二）高危人群的早期发现与管理内容和方法高风险个体发现创造条件和政策环境：如健康小屋、加油站等多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1FBG 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2TC 6.2mmol/L ；男性腰围90cm，女性腰围 85cm。,（二）高危人群的早期发现与管理内容和方法高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标变化：血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年）1项高风险者：健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访生活方式自我调整和强化干预： 3项及以上高风险者：强化干预控制其他并存的疾病或危险： 高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制,（三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理目的早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。,（三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理内容和方法患者筛查：根据诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊 断高血压和糖尿病患者。患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健康的 生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。,慢性病综合干预技术路线流程图,慢性病综合干预工作流程图,评估目的：为指导慢性病预防控制工作的开展、相关政策和规划的制订提供科学依据。评估内容：慢性病流行情况、防控工作开展情况、防控效果、问题和建议等。评估流程：1、制订评估计划和方案2、培训人员3、实施评估4、完成评估报告。,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,基本共卫生服务要求,没有辅助检查要求,技能1: 高血压预防控制,技能1: 高血压预防控制,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断