临床床路径管理

,临床路径管理,临床路径的背景,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元; 七十年代开始，随着新药物、新技术的不断涌现， 医疗费用急剧上涨; 80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。 为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的 利用率。 1983年10月1日美国以法律的形式确定了 “诊断相关分类为付款基础的 定额预付款制（DRGsPPS）”。,临床路径的背景,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的医疗护理计划治疗病人。结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的临床治疗效果。该模式提出并实施后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以在医疗机构广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为临床路径,临床路径的背景,临床实践证明：实施临床路径确实有效地控制了医疗费用,改善了医疗质量，得到了较广泛的普及。现在美国约有60的医院已得到应用。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。1998年，四川大学华西医院试行，开展6个科室，33个病种/手术的临床路径管理。,我国开展临床路径情况,2009年底，卫生部启动临床路径管理试点工作，利用2年左右的时间，在全国23个省（区、市）的110家医院开展22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。截至年底，全国有个省份共计家医院的个临床科室开展了临床路径管理试点，累计治疗病例万余例。,我院临床路径开展培训情况,2010年5月至大连市中心医院进行观摩学习，6月份请大连市中心医院临床路径管理老师对我院医护人员进行了全员培训，7月初业务院长参加了卫生部组织的临床路径培训班，7月下旬业务院长对临床路径领导小组和质量管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组、个案管理员进行重点培训。临床路径实施准备阶段已经基本完成，2010年8月正式开始实施。,我院临床路径开展情况,2011年具体实施路径管理的病种(8科室19个单病种）,内一科-急性心肌梗塞（ST抬高型、非ST抬高型）、 不稳定型心绞痛内二科-社区获得性肺炎、脑出血、短暂性脑缺血发作内三科-消化性溃疡病、慢性胃炎（活动期)外 科-急性阑尾炎（阑尾切除术）、腹股沟疝（手术)、 结节性甲状腺肿（手术）职业病一科急性一氧化碳中毒（中度）职业病二科-刺激性气体中毒续发症（慢性喘息性支气管炎急 性发作）、窒息性气体中毒后遗症（神经衰弱综 合征）、职业性哮喘、烧伤科-下肢烧烫伤1%-5%（度1%-5%）行切削痂植皮术 、 颈部增生性瘢痕行皮肤扩张器植入术五官科-突发性耳聋、眼部烧伤,临床路径的定义,由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,什么是临床路径,临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是持续改进医疗质量的新的管理模式。它以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性，保证医疗护理等措施在既定时间内实现并达到预期的效果，促使医疗资源的有效利用。,什么是临床路径管理,是由医院内的一群成员， 根据循证原则,对某种疾病或手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。路径完成后再根据临床路径的结果来分析、评估每一个病人的差异，以避免下一个病人发生同样的差异或错误，依此方式来维持或改进医疗的质量，规范医疗行为并控制整个医疗成本。,临床路径管理,就是在病人住院后每天依照临床路径的建议治疗病人，然后对照实际的治疗程序和临床路径的差异，直到病人出院。最后再由特定的人员分析及评估差异的原因，作为以后提高医疗质量、修改临床路径的参考及避免不必要的医疗浪费。,经验型医疗服务模式管理型医疗服务模式 传统型医疗管理模式质量效益型医疗管理模式,传统的医疗模式是每一位医生依据个人的临床经验或习惯进行临床工作,医疗质量难以控制。如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎,随时有可能造成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复。临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。,模式,现行,医生甲,医生乙,医生丙,患者,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医院质控组织,现行诊疗模式,医生甲,医生乙,医生丙,患者,临床路径方案,医院质控组织,临床路径管理模式,临床路径管理 目前常规诊疗,个性特征 个性化与共性兼顾 完全个性化 适用性 病种 病例完整性 住院诊疗全过程 多限于疾病住院早期制定者 临床有关专家根据循证医学 主管医师制定 有关数据共同制定使用范围 包括所有住院出院诊疗服务活动 仅包括有形诊疗服务具体用途 促进以病人为中心医疗服务模式 仅用于病例诊疗 诊疗标准化、规范化、制度化 过程计划质量监控 医院科室个人三级治疗监控网络 个人和科室二级监控 病人也可参与部分环节质量的监控,实施临床路径的目的和目标,1.规范医务人员行为；2.寻找高质量、高效率并符合成本-效益的最佳治疗护理模式 ；3.合理使用医疗成本、掌控医疗费用；4.加快患者康复过程，缩短患者住院天数 。,临床路径管理的益处,患者知情度增加病情、治疗和检查方案费用相对固定-住院天数相对固定缩短每日对患者的医疗护理相对重视各项处置检查“绿色通道”-要求临床科室在各项检查申请单上盖“临床路径”印章，优先安排检查治疗和出报告等,临床路径管理的益处,对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对住院医师而言 可作为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症,临床路径实施的意义,医疗管理模式发展进步的必然趋势 深化医药卫生体制改革的重要内容 持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试,临床路径管理的作用和意义,1、控制医疗成本，提高医疗资源利用效率2、保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量，保障医疗安全3、促进医患沟通，提高患者满意度。4、提高医院管理水平，促进医疗事业可持续发展5、对护理人员而言：可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。,如何施行临床路径,成立临床路径领导小组和质量管理委员会： 由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长担任。相关职能部门负责人和相关临床科主任、护士长任成员。履行以下职责：（1）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问（3）确定实施临床路径的病种；（4）审核临床路径文本； （5）组织临床路径相关的培训工作； （6）审核临床路径的评价结果与改进措施。,如何施行临床路径,成立临床路径指导评价小组： 由分管医疗工作的副院长任组长，医疗、护理质量管理委员会成员组成指导评价小组。履行以下职责：（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（2）制定临床路径的评价指标和评价程序；（3）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,如何施行临床路径,成立科室临床路径实施小组： 由临床科室科主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。履行以下职责：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（4）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,如何施行临床路径,实施小组设立个案管理员 由临床科室主治医师（或副主任）、主班护士担任。（1）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（2）指导经治医师分析病人变异情况；（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者沟通（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（5）负责查核项目执行情况和临床路径的进度，及时向科主任护士长汇报，与相关职能部门沟通。,如何施行临床路径,各部门分工及职责医务科负责组织临床科室科主任制定医师临床路径，并按计划组织实施护理部组织护士长制定护理临床路径（包括患者告知单)，并组织实施医保科负责合规收费的实时监控，微机室负责电脑信息技术保障工作 院办负责社会公告及宣传工作病案室负责相关病案信息收集、统计工作职教部负责组织人员培训药剂科负责监测合理用药，在保证质量基础上降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。检验科、放射科、功能科等对临床路径检查项目给予优先检查，及时报告医疗、护理质量管理委员会负责单病种路径管理的综合考评，定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。,临床路径临床科主任的职责,1.决定病人是否进入或退出临床路径。2. 随时指导下级工作，保证临床路径的有效实施。3. 查房时检查病人治疗情况与临床路径的符合情况， 讲评临床路径的完成情况，对有意义的变异进行 讲解和说明。4.对实施中有争议的变异进行判断，决定解决方案。5. 对标准临床路径提出修改意见。制定临床路径中 与医疗相关的措施。,临床路径临床主治医师的职责,1.每天巡查时对病人康复进度评估，判断是否符合路径的预期进度要求，检查临床路径表内诊疗项目的执行情况，对不正确的变异及时纠正。2.每周查房时点评临床路径的完成情况。教学查房时对有意义的变异进行讲解和说明。3.组织病区住院医师进行临床路径标准治疗路径教学，指导下级医师正确使用临床标准治疗路径。4.及时完成变异记录单和分析报告表，病例个案评价分析表。,临床路径,临床住院医生的职责 1.按照临床路径表内标准医嘱中注明的诊疗项目计划执行，每日查房并对进行病人的康复进度评估，判断是否合乎临床路径的预期进度 。2. 发现不符合情况时，应及时报告主治医师并商讨是否继续按临床路径进行治疗，应在医嘱下达后告知主班责任护士或值班护士并说明原因，同时向病人进行必要的解释和说明。,临床护士的职责,（1）在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集；（2）依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分准备好临床路径表等；（3）监测临床路径表上应执行的项目；（4）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；（5）协助和协调病人按时完成项目； （6）记录和评价是否达到预期结果；（7）负责提供病人与家属的健康教育；（8）协定和执行出院计划；（9）有变异时仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。,如何施行临床路径制定临床路径表单,根据卫生部制定的临床路径标准住院流程，参考临床诊疗指南和操作规范，借鉴其他医院经验，制定我院标准化细化本地化的临床路径,临床路径标准住院流程,1、临床路径准入标准：符合诊断依据、诊断明确、没有严重的合并症、能够按照路径的设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。2、退出标准：（1）在实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗。（2）在实施过程中，患者要出院、转院或改变质量方式而不得不中止临床路径诊疗流程。（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。,临床路径表单,1、临床路径表单（医师篇）2、临床路径表单（护理篇）3、临床路径患者告知书4、标准医嘱单（长嘱）5、标准医嘱单（临嘱）6、临床路径变异记录单7、患者满意度调查表,如何实施临床路径临床路径表单,举例说明内一科-不稳定型心绞痛烧伤科-颈部增生性瘢痕（皮肤扩张器置入术）,临床路径变异记录单,变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。是指病人的治疗结果或医务人员的医疗护理行为不符合标准治疗路径的预期要求。由于病人的个体差异性和治疗结果的不可预测性，发生变异被允许的。但变异率不应超过40%，其中不可控性变异不应超过20%（病人因素）,临床路径变异的处理,（1）记录：应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（2）报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（3）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。,临床路径管理结果评估评价指标,（1）住院天数；（2）医疗费用：病人的平均住院费用；（3）临床结果；（4）病人/家属的满意度；（5）工作人员的满意度；（6）平均住院日；（7）病人的并发症发生率；（8）病人再住院率。,实施结果评估与评价,非手术病人评价应包括以下内容：1.并发症发生情况；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；2.主要药物选择合理(用药安全性、有效性、经济性及适当性)；3.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；4.住院天数、病人转归情况，二周内因相同原因非计划再住院；5.健康教育知晓情况评价；6.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。,实施结果评估与评价,手术病人的评价应包括以下内容：1.预防性抗菌药物应用（应用的类型、术前术中用药时间、用药天数）2.非计划重返手术室次数及原因3.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等）；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）4. 医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）5.住院天数、手术前住院天数、6.住院费用、药品费用、医疗耗材费用7.病人转归情况8.健康教育知晓情况评价9.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。,临床路径单病种费用监测和评价指标,单病种工作量单病种平均住院天数、术前平均住院天数单病种住院病人人数占该病种住院总人数的比例单病种医疗费用、次均费用、日均费用病种费用构成药品费用占比重费用比例抗生素费用占病种费用比例高值耗材占病种费用比例大型设备检查费用占病种费用比例检查费占比重费用比例,临床路径评价与反馈,科室临床路径实施小组要每季度统计病种评价相关指标的数据，提出改进方案，并上报院临床路径指导评价小组。院临床路径指导评价小组要每季度对临床路径实施效果进行评价分析，并提出质量改进建议。科室临床路径实施小组要根据质量改进建议，制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。,实施过程评估与评价,1. 相关制度的制定 2.临床路径文本的制定 3.临床路径实施的记录、变异和处理记录、 4.临床路径表的填写、 5.病人退出临床路径的记录等。,实施结果评估与评价,修正与改良 临床路径的宗旨是为患者提供最佳的服务，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。 追踪与评价 除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展而不断发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。,临床路径管理文件夹内容:,（1）临床路径管理相关文件和资料 临床路径标准住院流程 临床路径表单（医师版、护理版、患者版） 临床路径标准化医嘱单（长嘱、临嘱） 临床路径变异记录单-临床路径变异分析报告 临床路径患者满意度调查表-满意度评价报告 临床路径病例个案评价分析报告（2）临床路径管理相关培训资料和记录（3）临床路径管理病例登记本（4）临床路径交接班记录本,临床路径实施流程,（1）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、主治医师对住院患者进行临床路径的准入评估。（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表单和标准医嘱单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（3）临床路径表单（医师版）中的项目完成后，执行医师应在相应的签名栏签名。,临床路径实施流程,（4）相关护理组向患者发放临床路径患者告知单，在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（包括术前注意事项）以及需要给予配合的内容。（5）经治医师和责任护士根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。,四种退出临床路径情况,出现以下情况时，患者应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。,紧急情况警告值管理制度,警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。,临床路径管理工作方案,科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径准入的评估，报告科主任，对符合准入标准的，在长期医嘱单上下达“病种质控”的医嘱，表示该患者进入临床路径。执行医嘱的护士需通知责任护士。对因各种原因需要退出临床路径的，经科室医疗小组和科主任同意，可将长期医嘱单“病种质控”的医嘱停止，并将该评估结果通知责任护士。,临床路径管理工作方案,责任医师、责任护士在接诊患者时，与该患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项和需要给予配合的相关内容。并发放临床路径患者告知书。,临床路径管理工作方案,责任医师和责