放疗在NHL治疗中的地位-李晔雄

放疗在NHL治疗中的作用,中国医学科学院中国协和医科大学,李 晔 雄,肿瘤医院放疗科,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,放疗在NHL治疗中的作用,病理类型: WHO/REAL,NHL放射治疗的总体原则,临床分期: Ann Arbor,预后和预后因素: 肿瘤和病人,REAL和WHO分类 (1),前体B-cell 淋巴瘤,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,B淋巴母细胞淋巴瘤 B淋巴母细胞淋巴瘤,外周B-cell 淋巴瘤(11种) (12种),B慢性淋巴细胞白血病/ B慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤/ 小淋巴细胞淋巴瘤 幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤,边缘带B细胞淋巴瘤 结外 粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤 结内* 淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤* 脾边缘带B细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,*建议分型,REAL 和WHO分类 (2),Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,外周B-cell 淋巴瘤,毛细胞白血病 毛细胞白血病弥漫性大B细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)高度恶性B细胞淋巴瘤, Burkitt样*,前体T-cell 淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤,浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,*建议分型,REAL 和WHO分类 (3),Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤(10种) (13种),T细胞慢性淋巴细胞白血病/ T-幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,REAL分类 WHO分类,大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 (T或NK细胞) 进展NK细胞白血病,蕈样霉菌病/Sezary综合症 蕈样霉菌病/Sezary综合症,外周T细胞淋巴瘤，未定型 外周T细胞淋巴瘤，未定型,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤* 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,肝脾g/dT细胞淋巴瘤* 肝脾g/dT细胞淋巴瘤,REAL 和WHO分类 (4),Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,间变性大细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤, 原发全身型 (T或null细胞) 间变性大细胞淋巴瘤, 原发皮肤型间变性大细胞淋巴瘤,霍奇金样* （T或null细胞）,成人T细胞淋巴瘤/白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病 (HTLV1+) (HTLV1+),*建议分型,血管中心淋巴瘤 结外T/NK细胞淋巴瘤, 鼻腔和鼻型,肠道T细胞淋巴瘤 肠病型T细胞淋巴瘤,血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤,放射治疗为主,I-II期结外粘膜相关淋巴瘤,I-II期I-II级滤泡淋巴瘤,低度恶性，放射治疗可取得好的治疗效果,局限期原发皮肤淋巴瘤 蕈样霉菌病 皮肤T细胞淋巴瘤 原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤,放射治疗为主,肿瘤对化疗抗拒，放射治疗可取得好的治疗效果,I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,综合治疗: 早期中高度恶性,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤,I-II期III级滤泡淋巴瘤,I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤,I-II期大细胞间变性淋巴瘤,NHL的治疗原则,化疗为主: 高度恶性,成人T细胞淋巴瘤/白血病,T/B淋巴母细胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,化疗为主: 晚期,晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤,晚期滤泡淋巴瘤,晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,晚期间变性大细胞淋巴瘤,晚期原发皮肤淋巴瘤,晚期边缘带B细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则和结果,皮肤NHL的治疗原则和结果,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,早期FL的治疗,放疗仍是早期FL的主要治疗手段,放疗加化疗未延长缓解期和生存率,照射野: IF或EF,早期(I-II期)FL可治愈,照射剂量: 30-40 Gy,Acta Oncol, 40:155-165, 2001,Eur J Cancer, 38:1167-1172, 2002,10年无进展生存率: 33-73%, 大部分为40-50%,10年总生存率: 43-82%,早期FL放射治疗结果,Lawrence, 1988NCI 54 RTCT48% 69%Soubeyran, 1988Fondation Bergonie 103 RT+CT49% 56%Reddy, 1989Rush-Presbyterian 24 RT70% 78%Yahalom, 1993MSKCC 16 RT+CHOP83% (7-y) 10 RT64% (7-y)Gospodarowicz, 1993, PMH 285 RT52% 65%Kelsey, 1994BNLI 148 RT+CT42% 42% (RCT) RT33% 52%Besa, 1995MDACC 144 RT+CT46% (15-y) 63% (15-y)Seymour, 1996MDACC 91 RT+CT73% 82%Wilder, 2001 MDACC 80 RT41% (15-y) 43% (15-y),作者单位 例数 治疗 FFR (10-y) OS (10-y),早期FL放疗和综合治疗RCT,放疗剂 无复发生总生存作者时间例数分期量(Gy) 化疗 存率(%)率(%),Landberg等 197955I/II40 -41 9040CVP x 9 86 P=0.02 90,Monfardini等 198011I/II40-50 -55 61 (5)1540-50CVP63 93,Nissen等 198311I/II37-60 -40 100 (5)637-60CSVP1383 (5),Carde等1984124I/II? -? ?CVP？ P0.05,3年OS % % 0.05,晚期FL的临床观察,Ardeshna KM et al, Lancet 362:516-522, 2003,最近3个月内全身病变无明显进展,无危及生命的器官受侵,无明显骨髓受侵导致骨髓抑制，需要立即化疗,影像学诊断无局部骨受侵,III-IV期无B组症状或皮肤瘙痒,无肾受侵,肝侵犯不是表现为大肿块,RCT: 入组条件,晚期滤泡淋巴瘤: RCT,边缘带B细胞淋巴瘤病理分类,结外边缘带B细胞淋巴瘤 黏膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤,结内边缘带B细胞淋巴瘤 单核细胞样B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤,黏膜相关淋巴组织(MALT),鼻相关淋巴组织(nasal-associated lymphoid tissue, NALT): 咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及鼻后部其他淋巴组织,肠相关淋巴组织(gut-associated lymphoid tissue, GALT): 派氏集合淋巴结、淋巴滤泡、上皮间淋巴细胞和固有层淋 巴组织等,支气管相关淋巴组织(bronchial-associated lymphoid tissue, BALT): 主要分布于各肺叶的支气管上皮下，其结构与派氏集合淋 巴结相似，滤泡中淋巴细胞受抗原刺激常增生成生发中心.,MALT和MALT淋巴瘤,派氏集合淋巴结 MALT淋巴瘤(Peyers Patches),欧美MALT淋巴瘤发生部位,MALT淋巴瘤与抗原刺激相关,胃HP,甲状腺桥本氏甲状腺炎,腮腺和唾液腺干燥综合症,丙型肝炎,皮肤,眼睛,IE期胃MALT淋巴瘤抗HP感染治疗(1),IE期胃MALT淋巴瘤抗HP感染治疗(2),IIE期抗HP感染治疗,抗HP感染治疗,I期总完全缓解率77% IE: 60-100% IIE: 0-60%,完全缓解后复发率90%5年无病生存率为80%,男, 59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA,胃MALT淋巴瘤的IMRT,胃MALT淋巴瘤的IMRT,男, 59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA,胃MALT淋巴瘤的IMRT,男, 59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA,I-II期结外MALT淋巴瘤放疗结果,Tsang, et al. JCO, 21:4157-4164, 2003,Tsang, et al. JCO, 21:4157-4164, 2003,I-II期结外MALT淋巴瘤放疗结果,甲状腺和胃MALT淋巴瘤预后最好无进展生存率为100%,早期眼MALT淋巴瘤放疗结果,*78例为低度恶性淋巴瘤,Case 2: 直肠MALT淋巴瘤,全盆腔照射DT 40 Gy后，肿物消失，可见疤痕。,686772，女，71岁直肠MALT淋巴瘤IIEA侵及直肠和直肠壁淋巴结,距肛门缘约5-6 cm处6-9点直肠不规则隆起肿瘤, 基底宽, 活动差, 表面糜烂.,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,早期侵袭性NHL(弥漫性大B细胞淋巴瘤)的综合治疗,DLBCL生发中心B细胞和激活B细胞样亚型基因谱,Alizadch AA, et al, Nature, 403:503-511, 2000,Alizadch AA, Nature, 403:503-511, 2000,DLBCL生发中心B细胞和激活B细胞样亚型的预后,DLBCL亚型免疫组化诊断标准,GCB: CD10+, CD10-Bcl 6+MUM-,非GCB： CD10-Bcl 6-, CD10-Bcl 6+MUM+,CD10,GCB,+,-,BCL 6,+,MUM,+,非GCB,-,GCB,-,非GCB,DLBCL: 临床表现,临床常见NHL, 占所有NHL的30-40%,中位发病年龄: 50-60岁,原发于结内(60%)或结外(40%),结外器官受侵占40%,病程为侵袭性, 部分病人可治愈,常表现为淋巴结进行性增大,照射剂无失败总生研究者时间 病例数分期量(Gy)CR(%)生存率存率(年),Chen等197953I/II35-45 -37%59% (5)Bush等1982204I/II30-50 -39%50% (10)Kaminski等A1986148I/II35-50 -37%40% (10)Hudson等1994243I40 84%45%61% (10)Maazen等1998202I/IE36-60 -47%43% Wylie等B199881I/II6-40 72%31%33%Kamath等199992I/II30-50 -50%60%王绿化等200084IC45-5584% (5)Hayabuchi200341I/II45 -67% (5)Spicer 2004377I/II 78%51%(10)BNLI63%(10)D,A18%的病人同时接受化疗；B所有病人年龄大于70岁；C结内和结外中高度恶性淋巴瘤；D疾病相关生存率,I-II期侵袭性NHL的单纯放疗,I-II期侵袭性NHL的单纯放疗,治愈约50%的早期中高度恶性NHL,5-10年总生存率40-60%,5-10年无病生存率31-50%,局部控制率90%,照射剂化疗无失败 总生存研究者时间病例数分期量(Gy)方案CR(%)生存率 率(年),Landberg等197927I/II40 -41% 90%(2.5)24I/II40CVP x 6 -85% 90%(2.5)Monfardini等198037I/II40-50 - -45% 52% (5)31I/II40-50CVP x 6 -76% 80% (5)Nissen等198322I/II37-60 - -50% 57% (5)34I/II37-60 CSVP x 3年 -90% 70%(5)Yahalom等199314I 30-50 - 9720% 47% (10)12I 30-50 CHOP x 6 9786% 92% (10)Aviles等1996112I*45 9348% 56% (5)(墨西哥)116I*45 CHOP x 6 9783% 90% (5)Avelis等200361I/II40-48 9568% 72% (10)(墨西哥)69I/II40-48 CHOP x 6 9190% 89% (10),I-II期NHL放疗和综合治疗比较(随机对照研究),I-II期NHL放疗和综合治疗比较(随机对照研究),综合治疗显著改善了总生存率,5-10年DFS和OS为63-85%,完全缓解率约90%,I-II期NHL化疗和综合治疗比较(随机对照研究RCT),*韦氏环NHL，大部分为弥漫性大细胞淋巴瘤。,韦氏环NHL的治疗,初治经病理证实的韦氏环NHL1983-1997年507例, 占全部NHL的23.5%,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,韦氏环NHL的治疗方法,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,韦氏环NHL的治疗结果,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,全组病人生存率5年CSS62%5年DFS51%,CSS,DFS,韦氏环NHL的治疗结果,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,III期,I期,II期,IV期,韦氏环NHL的治疗结果,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,IPI 2-3,IPI 0,IPI 1,I期韦氏环NHL放疗和综合治疗比较,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,II期韦氏环NHL放疗和综合治疗比较,李晔雄等. 中华放射肿瘤杂志, 11:105-110, 2002,中国医学科学院肿瘤医院,单纯放疗,综合治疗,单纯放疗,综合治疗,CSS,DFS,早期NHL综合治疗非随机结果,Connors等198778I/II4-6 CHOP+RT 9985%85% (5)Prestidge等198823I不同方案+RT 9578%81% (5)71II不同方案+RT 9570%72% (5)Jones等1989142I/IICHOP+RT 82%80% (5)Velasquez等199157I8 BACOP+RT 9575%72% (10)90II8 BACOP+RT 8757%43% (10)Tondini等 1993183I/II4-6 CHOP+RT 9883%83% (5)Munck等199696I/IICHVmP +RT 9170%77% (5)Van der Maazen等199894I/IE不同方案+RT -83%70% (10)Kamath等 1999121I/II不同方案+RT -63%70% (10)Krol等 2001140I/II4 CHOP+RT 67-9170%80% (5)Shenkier等 2002308I/II3 CHOP + RT 9774%63% (10)AHayabuchi2003114I/IICHOP类似+RT73% (5),无失败总生存研究者时间病例数分期治疗方案 CR(%) 生存率率(年),I-II期侵袭性NHL的预后分组,非大肿块I和IE 03 CHOP + RT 90%是 very limitedI, IE, 非大肿块II/IIE 13 CHOP + RT 70%是 Limited大肿块II/IIE 任何8 CHOP 50%否 AdvancedIII-IV期 8 CHOP 46% Advanced,临床分期 分期修正后IPI 治疗方案 5年中位生存局限分期 建议描述,分期修正IPI预后不良因素: II期, 年龄60岁, LDH异常, PS 0-1, 结外受侵,Miller TP et al, JCO, 22:2982, 2004,I-II期NHL化疗和综合治疗比较(随机对照研究RCT),*无预后不良因素，年龄16-60岁。,R-CHOP在DLBCL的RCT,成人DLBCL: CHOP+美罗华,Pfreundschuh MG, et al, Lancet Oncol, 7:379-391, 2006,MInT: 结果,EFS PFS OS,I-II期DLBCL应用R-CHOP是否优于CHOP方案？是否需要放疗？,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NHL流行病学,欧美少见, 仅占全部NHL的0.14-1.5%, B细胞来源多见, 占50-85%.,中国常见, 占全部NHL的6-10%, 大部 分为T/NK细胞来源, 占90%以上.,亚洲、墨西哥、中南美洲等国家常见.,NHL病理类型的地域分布特征,B小淋巴细胞淋巴瘤,USA(200),Anderson JR et al, Ann Oncol 1998;9:717,7 8 8 5 3,REAL 病理亚型,UK(119),Hong Kong(n=197)%,CH(79),France(192),套细胞淋巴瘤,7 7 7 14 3,滤泡淋巴瘤,32 28 17 11 8,结外粘膜相关淋巴瘤,6 3 13 9 10,弥漫性大B细胞淋巴瘤,28 27 25 36 36,原发纵隔B细胞淋巴瘤,0 2 4 9 3,外周T细胞淋巴瘤,3 8 4 6 10,大细胞间变性淋巴瘤,2 2 3 0 3,鼻腔T/NK细胞淋巴瘤,0 0 2 0 8,其它,15 15 17 10 16,鼻型NK/T细胞淋巴瘤的定义,结外原发NK/T细胞淋巴瘤，病理形态多样性。血管中心性、大量坏死和血管侵润。大部分为NK细胞来源(EBV+CD56+), 极少部 分为细胞毒T细胞(EBV+CD56-)。鼻型NK/T (而不是NK)细胞淋巴瘤以原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤为原型，但也可 发生于其它结外器官。,鼻型NK/T细胞淋巴瘤免疫组化诊断标准,典型表现： CD2+, CD3-, CD3e+, CD56+,CD3e+, CD56-, 细胞毒分子+, EBV+,CD3e+, CD56-, 但细胞毒分子-和EBV-时， 应诊断为外周T细胞淋巴瘤未分型,临 床 表 现,男性多见, 2-4:1,常见症状为鼻塞、鼻衄，伴恶臭。,易侵及同侧上颌窦、筛窦和鼻咽。,IE期多见，占67-84%, II-IVE期少见。,颌下淋巴结受侵最常见, 皮肤转移最常见。,年青, 中位年龄44岁,淋巴结受侵和远处转移少见。,673065, 女, 37岁,2002年,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤病例,鼻腔NHL和鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,Cancer, 83:449-456, 1998,J Clin Oncol, 24:181-189, 2006,鼻腔NHL(NK/T)的系列研究结果,中国医学科学院肿瘤医院,Li YX, et al. J Clin Oncol, 24:181-189, 2006姚波, 李晔雄等. 中华肿瘤杂志, 28:58-61, 2006 Li YX, et al. Cancer, 83:449-456, 1998,放射治疗是早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗原则,IE 0RT 90% 是 very limitedIE 1RT化疗 60% 是 LimitedIIE 任何 RT化疗 30% 否 AdvancedIII-IV期 化疗 0-20% Advanced,临床分期 分期修正后IPI 治疗方案 5年生存率局限分期 建议描述,分期修正IPI预后不良因素: II期, 年龄60岁, LDH异常, PS 0-1, 结外受侵,Li YX et al, JCO, 24:181-189, 2006,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的预后分组和治疗原则,Radiotherapy for Nasal NK/T Cell LymphomaIMRT,鼻腔NHL治疗结果,临床各期鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗结果(1),A头颈部T/NK细胞淋巴瘤，43例原发鼻腔，17例副鼻窦，17韦氏环,临床各期鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗结果(2),放化疗缓解率和生存率比较（鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤）,放疗化疗缓解率和生存率比较(鼻腔和头颈部鼻型NK/T细胞淋巴瘤),B77例病人中56例为I-II期，供生存率分析,A56例病人做免疫组化,早期鼻腔T/NK细胞淋巴瘤的治疗,放疗为主的治疗(单纯放疗或 放化疗)优于单纯化疗,香港 Chim, Blood 2004台湾You, Ann Oncol 2004台湾Li CC, Cancer 2004 中山医潘战和, 癌症 2005,Primary Radiotherapy is Superior to Chemotherapy,B56 of total 77 patients had I-II disease and were included for analysis,You JY, et al. Ann Oncol, 15:618-625, 2004,局限期鼻腔T/NK细胞淋巴瘤台湾(1): 单纯放疗