实验五-骨髓细胞检查完整版本.ppt

骨髓细胞形态学检查 骨髓检查是血液系统等疾病的诊断 鉴别诊断及治疗中有相当重要的地位 它包括骨髓细胞形态学检查 骨髓组织活检 血细胞免疫标记以及血细胞染色体和分子生物学检测 骨髓细胞形态学是骨髓检查中最常用 最基本的方法 骨髓检查适应症 不明原因的外周血细胞数量及成分异常不明原因发热 肝 脾 淋巴结肿大不明原因骨痛 骨质破坏 黄疸 紫癜 肾功异常血液病疗效观察 骨髓检查禁忌症 由于凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病晚期妊娠穿刺部位有炎症或畸形应避开 骨髓穿刺术 穿刺部位髂后上棘 第五腰椎向上3cm处 髂前上棘 顶端后约1 2cm处 胸骨 胸骨中线 相当第二肋间水平的胸骨体上端 小于3岁的小儿选择胫骨内侧 操作步骤选定体位定位消毒局部麻醉进针穿刺抽取骨髓液涂片染色 骨髓穿刺方法 观看视屏 如何检查 一 检查的步骤首先用低倍镜 10 观察全片 然后再用油镜 100 分系统观察 才能获得全面 正确的实验数据 1 低倍镜检查 取材 制片 染色骨髓增生程度巨核细胞计数 分类注意体积巨大或成堆分布细胞 低倍镜 10 检查 1 观察全片情况观察涂片染色是否满意 取材是否是真正的骨髓液等 骨髓涂片 取材 骨髓小粒 脂肪小滴制片 厚薄 头 体 尾分布染色 细胞着色情况 2 判断有核细胞增生程度选择细胞分布均匀处 根据成熟红细胞与有核细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度 骨髓增生度分级增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生明显减低 骨髓有核细胞增生度估计标准 增生程度数成熟红细胞 有核细胞均数 高倍镜视野有核细胞 增生极度活跃1 1 100增生明显活跃10 150 100增生活跃20 120 50增生减低50 15 10增生极度减低200 1 5 3 注意巨核细胞的数量 在一般的骨髓检查报告单上可凭经验分为易找到 不易找到 增多三级记述 但在巨核细胞特别增多或疑为特发性血小板减少性紫癜时 则应作全片巨核细胞计数 并分类 低倍镜计数 油镜分类 骨髓涂片上可有7 133个 平均35个 4 观察骨髓片边缘和尾部 注意寻找有无体积较大的或成堆的特殊病理细胞 如转移癌细胞 多核巨细胞等 油镜检查 在低倍镜观察的基础上 选择较满意区域 换用油镜观察 主要观察各细胞系的增生情况 各阶段细胞的组成和形态结构 并作细胞分类 1 骨髓细胞分类 先浏览涂片上细胞的大概情况 看各类细胞的形态特点 是否容易识别 然后再分类 要求计数200 500个有核细胞 2 各细胞系形态观察 1 骨髓细胞分类 1 有核细胞分类 计数200 500个有核细胞 计算各系统各阶段细胞百分率 巨核细胞单独计数 2 计数粒红比例 G E 3 观察各系细胞形态有无异常 4 观察有无其他特殊细胞及寄生虫 2 各细胞系形态观察 仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常 1 粒细胞系 胞体大小 胞核形态及染色质情况 胞浆颜色以及是否有空泡 中毒颗粒 各种包涵体 吞噬物等 核浆比例以及有无核浆发育不平衡 2 红细胞系 幼红细胞有无巨幼样改变 胞核有无不规则 固缩 破裂 胞浆是否有嗜碱性点彩 Howell Jolly小体等 有无核浆发育不平衡 并同时观察成熟红细胞的大小 形态 染色 结构等有无异常改变 有无人为造成的红细胞变形 3 巨核细胞系 有无小巨核细胞 高分叶核或多个散在小核巨核细胞等 同时应注意血小板的数量 大小 聚集性 形态特征及颗粒变化等 4 单核细胞 淋巴细胞 浆细胞等有无形态和数量改变 有无幼稚细胞 5 非造血细胞 如组织细胞 组织嗜碱细胞 内皮细胞 吞噬细胞等 是否有形态和数量的异常 6 是否出现特殊的病理细胞 如转移瘤细胞 恶性组织细胞 骨髓瘤细胞等 7 注意有无血液寄生虫 如疟原虫 黑热病小体 弓形体等 结果计算和报告单的书写 一 结果计算计算出各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分数 再算出各阶段粒细胞百分数的总和与各阶段幼红细胞百分数之总和 将前者除以后者即得出粒 红比值 G E 这代表粒系和红系的相对数量关系 正常人约为2 4 1 如有核细胞增生亢进 G E增大 则为粒系增多 如有核细胞增生低下 G E增大 则为红系减少 二 报告单的填写内容1 骨髓特征 1 对取材 涂片 染色的评价 2 骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值 3 分别叙述各系细胞的情况 一般粒 红两个主要系应说明其增生情况 总数多少 成熟情况 系内各阶段细胞的比例是否大致正常 是否有成熟障碍 和细胞形态有无异常 必要时作扼要描述 对成熟红细胞形态一定要描述 其他系则只简单提一下 但如有明显异常改变 则应如粒 红系那样描述 4 巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估 5 是否见到特殊的病理细胞和寄生虫 2 报告血涂片检查结果3 报告组织化学染色结果4 填写诊断意见综合骨髓象 血象 结合临床资料 客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见 填写骨髓报告 诊断意见综合骨髓象 血象和细胞化学所见意见 肯定性诊断 各种白血病 巨幼细胞性贫血 MM 骨髓转移癌 戈谢病 尼曼 匹克病等支持性诊断 缺铁性贫血 再障 溶贫等可建议作相应检查 续上页 可疑性诊断 难治性贫血等排除性诊断 ITP 类白血病形态学描写 骨髓象有改变 但提不出性质诊断性意见 建议动态观察对比意见 几次骨穿结果对比 正常骨髓细胞组成 骨髓细胞主要包括 粒系红系巨核细胞系淋巴细胞系单核细胞系浆细胞系每个系统又分为原始 幼稚 成熟三个阶段 因粒系和红系细胞形态比较复杂 其幼稚阶段又分为早 中 晚三个阶段 细胞形态演变的一般规律 血细胞由原始细胞逐渐发育为成熟细胞 是循序渐进的成熟过程 具有一定的规律性 一 细胞体积细胞体积由大逐渐变小 巨核细胞系除外 1 大小 大 小巨核细胞小 大 早幼粒 原粒 2 形态 圆 椭圆 圆 不规则 细胞形态演变的一般规律 二 细胞质量 由少 多 除淋巴系外 染色 颜色由深蓝色 粉红色 单核 淋巴例外颗粒 由无 有 红系细胞无颗粒 非特异性颗粒 特异性颗粒 细胞形态演变的一般规律 三 细胞核 1 大小 大 小巨核细胞小 大 红细胞大 小 核最后消失 2 核形 一般由圆形或卵圆形 凹陷甚至分叶 3 染色质 细致 粗糙 疏松 致密 浓缩成块 4 核仁 清晰 模糊 消失 5 核膜 不明显 明显四 胞核核 细胞质之比大 小 核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要客观指标之一 正常骨髓细胞的形态特征 血象和骨髓象的细胞形态学检查是诊断血液系统疾病 观察疗效的重要手段之一 正常血细胞形态学是血象和骨髓象检验的基础 下面逐一介绍瑞氏染色后光学显微镜下正常的血细胞形态 各阶段红细胞的形态特征 一 原红细胞 胞体大小约为成熟红细胞的2 3倍 瘤状突出 染深蓝色 不透明 有油画感 核周有淡染区 染色质呈紫红色粗颗粒状 核仁呈暗蓝色 大小不一 各阶段红细胞的形态特征 二 早幼红细胞胞体比原红细胞略小 胞浆增多 染色质较原红细胞粗糙 核仁模糊或消失 各阶段红细胞的形态特征 三 中幼红细胞胞体进一步变小 胞浆量相对较多 由于血红蛋白形成逐渐增多 可呈不同程度的嗜多色性 染色质粗密成块 核仁已完全消失 各阶段红细胞的形态特征 四 晚幼红细胞胞体大小已比较接近成熟红细胞 胞浆量多染浅灰或浅红色 染色质致密坚实 结构不能分辨 呈紫黑色一团 可见胞核破碎状或脱出胞质外的现象 红系细胞各阶段形态 二 粒系细胞发育顺序 原粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 分叶核粒细胞 各阶段粒细胞的形态特征 一 原粒细胞 胞体大小约为成熟红细胞的1 5 2 5倍 胞浆染天蓝色 透明 无颗粒 无核周淡染区 染色质为细砂粒状 均匀 核仁2 5个 较小 染淡蓝色 各阶段粒细胞的形态特征 二 早幼粒细胞胞体较原粒细胞略大 胞浆量较多 淡蓝或深蓝色 含有紫红色非特异性嗜天青颗粒 可覆盖在核上 染色质开始聚集 较粗糙 呈颗粒状 排列较紧密 一般核仁模糊或消失 中幼粒细胞 嗜中性 各阶段粒细胞的形态特征 三 中幼粒细胞 各阶段粒细胞的形态特征 四 晚幼粒细胞 中性 各阶段粒细胞的形态特征 四 晚幼粒细胞 各阶段粒细胞的形态特征 五 杆状核粒细胞 中性 各阶段粒细胞的形态特征 五 杆状核粒细胞 各阶段粒细胞的形态特征 六 分叶核粒细胞 中性 各阶段粒细胞的形态特征 六 分叶核粒细胞 三 巨核细胞系细胞发育顺序 原巨核细胞 幼巨核细胞 巨核细胞 颗粒型 产生血小板型 裸核型 血小板 各阶段巨核细胞的形态特征 三 巨核细胞 四 单核细胞系细胞发育顺序 原单核细胞 幼单核细胞 单核细胞 巨噬细胞 各阶段单核细胞的形态特征 三 单核细胞 五 淋巴细胞系细胞发育顺序 原淋巴细胞 幼淋巴细胞 淋巴细胞 大淋巴细胞 小淋巴细胞 各阶段淋巴细胞的形态特征 淋巴细胞 大淋巴细胞 淋巴细胞 小淋巴细胞 六 浆细胞系细胞发育顺序 原浆细胞 幼浆细胞 浆细胞 火焰细胞 各阶段浆细胞的形态特征 浆细胞 1 胞体 直径8 15um 椭圆形或不规则形 2 胞质 量丰富 呈深蓝或紫蓝色 不透明 有泡沫感 核周有明显淡染区 浆中常有小空泡 一般无颗粒 胞质边缘多不规则 可有刺状突出 胞质常呈飘 火焰细胞 扬的旗帜样 3 胞核 偏位 较小 呈圆或椭圆形 约占细胞的1 3 染色质粗密 凝成大块 常呈车辐状排列 核仁消失 疾病分类 1 红细胞疾病2 白细胞疾病3 血小板疾病 一 红细胞疾病 根据骨髓象分类 缺铁性贫血 IDA 概念 体内铁储存耗尽而缺乏引起的贫血临床表现 贫血 上皮组织的变化 如口角炎 舌炎 皮肤干燥 毛发无光泽 儿童可见精神行为异常病因 铁摄入不足 铁丢失过多 血象 小细胞低色素性贫血 红细胞大小不等 以小细胞为主 中心浅染区扩大 白细胞 血小板一般正常 骨髓象 增生活跃或明显活跃 以红系中 晚幼增生为主 粒红比值降低 幼红细胞体积小 胞浆蓝而少 边缘不整 呈锯齿状或如破布 核老浆幼 其他检查 血清铁蛋白减低血清铁减少骨髓铁染色阴性 巨幼细胞性贫血 MA 病因 叶酸缺乏 VB12缺乏导致DNA合成障碍 细胞分裂受阻 细胞巨幼样变临床表现 贫血的一般表现 食欲不振 腹胀 腹泻或便秘 牛肉舌 周围神经病变 如四肢远端麻木 血象 大细胞正色素性贫血 红细胞大小不等 可见巨红细胞 点彩红细胞 Howeel Jolly小体 有核红细胞 中性粒细胞核右移 可见巨大血小板 骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃 以红系 粒系 巨核系三系细胞出现巨幼变改变为特征 红系 核幼质老 再生障碍性贫血 AA 病因 因物理 化学 生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少引起造血功能衰竭临床表现 进行性贫血 出血和感染 伴发热 血象 正常细胞性贫血 全血细胞减少 网织红细胞绝对值明显减少 白细胞以中性粒细胞减少为主 淋巴比例相对增高 血小板数量减少 功能减低 骨髓象 骨髓增生低下或极度减低 造血细胞明显减少 且不见早期阶段细胞 巨核细胞常缺如 非造血细胞易见 淋巴比例增高 小粒空网 诊断依靠骨髓病理活检 二 白细胞疾病 急性白血病慢性白血病浆细胞疾病 急性白血病 AL 病因 确切病因尚未完全清楚 认为与电力辐射 病毒感染 化学毒物 药物及遗传因素相关 是多能干细胞或已经轻度分化的前体细胞发生突变所形成的一类造血系统的克隆性恶性疾病 临床表现 出血 皮肤瘀点 瘀斑 鼻妞 牙龈出血贫血 苍白 疲乏感染 发热胸骨压痛肝脾 淋巴结肿大 血象 白细胞计数可正常 增高或减少 涂片分类可见数量不等的原始和幼稚细胞 贫血多为正细胞正色素性 血小板不同程度减少 骨髓象 骨髓增生多为明显活跃或极度活跃 以原始及幼稚细胞为主 红系及巨核细胞常受抑制 诊断及分型FAB 法 美 英 协助组与1976年提出 1985年完善规定原始细胞 30 为急性白血病的诊断标准 并进行分型 2001年WHO提出新的诊断标准及分型 规定原始细胞 20 为急性白血病的诊断标准 FAB分型 急性髓细胞白血病 AML 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性髓细胞白血病 AML M0微小分化型急性髓细胞白血病M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病M4急性粒 单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 ALL FAB根据细胞大小及形态将急性淋巴细胞白血病分为L1 L2 L3 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 慢性粒细胞白血病 CML 在各年龄组均可发病 以中年多见 大多数患者处于慢性期 症状不明显 在健康体检或其他疾病就医时检查发现血象异常及脾大而确诊 肝可轻中度肿大 淋巴结肿大少见 疾病后期可有贫血及血小板减少 大多数患者最终转为急性白血病而死亡 血象 白细胞数显著增高 以粒系为主 常 90 出现大量未成熟粒细胞 以中 晚幼粒增多尤为突出 嗜碱性粒细胞增多是慢粒的特征之一 正细胞性贫血 血小板慢性期可正常或增多 加速及急性期减少 骨髓象 骨髓增生明显活跃或极度活跃 以粒系增生明显 主要以中性中 晚幼及杆状核粒细胞明显增多 原始细胞20 慢粒特征性细胞遗传学改变及分子生物学检查90 95 CML患者9号和22号染色体长臂互换使血细胞出现Ph染色体 称为费城染色体 可通过检查BCR ABL融合基因 慢性淋巴细胞白血病 CLL CLL主要发病于60岁以上男性 临床起病缓慢 早期无症状 以后可有乏力 疲倦 消瘦 较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大 肝 脾肿大 晚期可有贫血及出血表现 感染常见 病程长短悬殊 短至1 2年 长至5 10年 甚至20年 本病很少发生急变 血象 白细胞数增多 淋巴细胞 50 以成熟小淋巴细胞为主 形态无明显异常 偶见原幼淋巴细胞 骨髓象 骨髓增生明显活跃或极度活跃 淋巴细胞明显增多 常 40 偶见原幼淋 粒 红系减少 晚期巨核可减少 浆细胞疾病 多发性骨髓瘤 MM MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤 其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链 即M蛋白 单克隆浆细胞侵犯骨髓引起骨质破坏 骨痛或骨折 贫血 感染 出血 高钙血症 高黏滞血症 肾功能不全 血象 正细胞正色素贫血 红细胞常呈 缗钱 状改变 白细胞数正常或偏低 血小板正常或偏低骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃 浆细胞异常增生 当浆细胞 10 并伴形态异常可考虑MM 红细胞常呈 缗钱 状改变 其他检查血清及尿蛋白电泳X线检查 三 血小板疾病 特发性血小板减少性紫癜 ITP 是一种因免疫因素使血小板破坏增多的临床综合征 皮肤出血出现瘀点 瘀斑 鼻出血 牙龈出血 严重可出现血泡 少数内脏出血 肝脾一般不肿大 可反复发作 血象 血小板减少 白细胞及红细胞一般正常 严重出血或慢性反复出血可引起贫血骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃 巨核细胞增多 有成熟障碍 粒 红两系一般正常 病例分析 病例一 患者 男 51岁 半月前无明显诱因自感乏力 面色苍白 3天前牙龈少量渗血 1天前开始发热 热前畏寒 寒战 无黄染 出血点 浅表淋巴结未触及 肝肋下未触及 脾肋下3cm 胸骨压痛 心 肺体检未见异常 急查血常规 WBC35 2 109 L Hb89g L PLT62 109 L 骨髓涂片示 增生极度活跃 原始幼稚细胞占93 诊断 结合组化及细胞免疫分型诊断 急性髓细胞白血病 病例二 患者 男 17岁 发热 中度贫血貌 四肢皮肤散在出血点 浅表淋巴结未触及 胸骨无压痛 肝脾不大 心 肺 腹检查未发现异常体征 血常规 WBC0 11 109 L Hb79g L PLT6 109 L 髂骨及胸骨细胞形态学提示骨髓增生低下与极度减低 粒系 红系增生均减低 巨核细胞未见 淋巴细胞 浆细胞等非造血细胞比例相对增高 骨髓小粒空虚 诊断 结合骨髓活检诊断 再生障碍性贫血 病例三 患者 女 52岁 全身多处骨痛6个月余 近2个月疼痛明显加重 乏力明显 查x片示头颅 腰椎 下肢多部位溶骨性改变 血常规示轻度贫血 血沉升高 球蛋白升高 肾功异常 骨髓细胞形态学提示骨髓增生活跃 见异常单克隆浆细胞62 核仁 多核 诊断 结合血清免疫固定电泳见M蛋白诊断 多发性骨髓瘤 如何检查 一 检查的步骤首先用低倍镜 10 观察全片 然后再用油镜 100 分系统观察 1 低倍镜检查 取材 制片 染色骨髓增生程度巨核细胞计数 分类注意体积巨大或成堆分布细胞 1 观察全片情况观察涂片染色是否满意 取材是否是真正的骨髓液等 骨髓涂片 取材 骨髓小粒 脂肪小滴制片 厚薄 头