ICU-镇静--镇痛与肌松(胡文能).ppt

ICU患者的镇静 镇痛与肌松 ICU镇静 ICU镇静的重要性 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节 在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 ICU病人的特点 手术病人和非手术病人 1 通气支持2 有创监测3 病情危重 机械通气 疼痛刺激 不适焦虑人 机对抗应激反应 适当镇静 病人安静 促进睡眠易于呼吸机同步 改善通气治疗的效果及氧合降低应激反应 代谢应激反应的后果 结果仍不完全明确 但疼痛和躁动可能是引发机体多种生理反应的始动因素 这些生理反应过程引起全身炎症反应 代谢应激本身也可导致快速性心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 高血糖等不良后果 疼痛在引起应激反应同时又受机体应激的影响 疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放 引起心动过速及心肌氧耗增加 加剧高代谢状态 降低免疫系统功能 影响伤口愈合等不良反应 疼痛可导致睡眠障碍 加重躁动和谵妄反过来 在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体 加重疼痛 应激正面效应 在绝大多数情况下 来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应 包括激素 儿茶酚胺 肾上腺皮质激素 可地松 胰高血糖素 水平的升高和相互间的作用 细胞因子 TNF IL 6 IL 8 IL 10等 及其他细胞内产物 蛋白酶 自由基 eicosanoids acutephase反应物及生长因子等 的产生 来达到恢复体内平衡状态的目的 应激负面效应 循环中高水平的IL 1 IL 6特别是TNF 可引起血流动力不稳定 并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环 导致全身炎症反应 造成细胞内皮和微循环损伤 毛细血管渗漏 加重组织缺氧 最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭 甚至死亡 ICU患者镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适 原发疾病有创操作创伤监护和治疗装置心脏导管 引流管 机械通气 气管内导管等护理吸痰 物理治疗 换衣服 被动活动等 疼痛治疗不佳产生的影响 休息睡眠不足疲劳定向力模糊易激惹应激反应心率心肌耗氧高凝状态免疫功能持续的分解代谢抑制呼吸运动 导致肺功能障碍 镇痛药与镇静药的异同 1 同作用于中枢2 镇痛药多数为生物碱 部分人工合成 不影响意识 触觉 听觉3 镇静 催眠 仅用药量不同 小量镇静 中量催眠 大量抗惊厥 麻醉4 大部分可产生依赖性 ICU患者疼痛评估 可交流者 VRS VerbalRatingScale 描述性分级评分法 VAS VisualAnalogueScale 视觉模拟评分法 NRS NumericRatingScale 数量分级评分法 McGillPainQuestionnaire 多选题疼痛评估答卷 WisconsinBriefPainQuestionnaire 简化疼痛评估答卷 无法交流者 行为 生理学评分 Behavior physiologicalscales 疼痛相关性评分 体动 面部表情 姿势 生理指标 心率 血压 呼吸频率 缺点 指标缺乏特异性 错误理解 低估疼痛 ICU患者镇痛方法 非药物治疗法正确体位固定骨折部位去除激惹性生理刺激热疗或冷疗药物治疗法阿片类药物非甾体类抗炎药 NSAIDs 镇痛 镇静 镇静之前 镇痛充分苏芬太尼 芬太尼 局部用罗哌卡因 鸦片类 中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin ICU患者镇静原则 对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁动的原因 如缺氧 低血压 为基础确立镇静目标 但在实际应用中 应根据个人情况对该目标进行调整 ICU患者镇静原则 镇静的目标应该为 在维持睡眠 清醒周期的同时使病人保持安静 在有些病人为配合机械通气 需要深度镇静对于苯二氮卓类 应间断单次用药 必要时用药仔细调节镇静药物用量 减少药物蓄积 尤其是较长效的药物 19 理想镇静药物的特性 理想镇静药物的主要特性包括 快速起效快速消退对肝肾功能没有影响 无活性的代谢产物 性能 价格比高药物的相互作用小治疗安全范围广 主要镇静药物 丙泊酚咪唑安定氯硝安定神经安定剂 ICU镇静药物的药理学 二 ICU镇静药物的药理学 一 咪唑安定的特点 优点 ICU内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘缺点 镇静蓄积 导致清醒延迟延迟脱机和拔管ICU适应症突发躁动不安长时间镇静 72hrs 丙泊酚的特点 优点 镇静易控 恢复和清醒迅速较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速 更可预料在多种机械通气的病人 如头部损伤 心脏手术后的病人 可产生合适的镇静缺点 对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐 短时和中等时间的镇静 72hrs 需要迅速起效 快速清醒的病人和神经外科病人 丙泊酚镇静的优点 镇静的深度可控保持昼夜节律快速恢复和清醒可保持持续交流 26 2 丙泊酚 2 丙泊酚为危重监护患者提供更多选择 优点 减少脂肪负荷减少液体负荷减少护理量 抽给药次数减少 镇静药的副作用 低血压 地西泮 咪哒唑仑 丙泊酚呼吸抑制 同上 心率失常 氯丙嗪和氟哌啶醇 口干 可乐定 右美托咪啶锥体外症状 氯丙嗪和氟哌啶醇 镇静的监测 为避心血管及呼吸抑制 宜频繁客观评估镇静深度 具情调整药物输注速度 以下评分可以参考 躁动 不安 3清醒 感觉不适 2清醒但平静 1平静 可唤醒0可通过运动唤醒 1可通过疼痛或有害刺激唤醒 2无法唤醒 3自然睡眠A应使评分为零 正分应加量 负分宜减量 所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗 C 患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准 应评估疼痛 B 每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标 C 需静脉应用阿片药物时 芬太尼 氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物 适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药 镇痛效果较长 CritCareMed 2002 30 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 躁动患者采取镇静治疗的前提 C 充分镇痛处理可逆的生理病因急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静 C 需快速苏醒的镇静 应用异丙酚 B 咪唑安定应用于镇静 48 72h者 否则可能延长苏醒和拔管时间 A 氯羟安定应用于较长时间镇静 需静脉间断或持续给药 B CritCareMed 2002 30 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 调整镇静药物剂量 达到镇静深度 或逐渐减量 或每天停用一段时间 A 应用异丙酚 2d 应监测甘油三酯浓度 并在营养支持中计入异丙酚的热卡 B 阿片类 苯二氮卓类 异丙酚大剂量应用或 7d 应考虑戒断效应 C CritCareMed 2002 30 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 ICU应常规进行谵妄评估 B 氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物 C 应用氟哌啶醇时 需EKG监测 注意QT和心律失常 B CritCareMed 2002 30 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 提高ICU患者睡眠质量措施 B 改善ICU环境非药物舒缓紧张情绪 放松措施 音乐 按摩等 辅助性催眠药物咪唑安定 异丙酚 睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类 缩短睡眠潜伏期 延长睡眠时间 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 CritCareMed 2002 30 119 现代概念 SeSAM Sequentiel 序贯 Sedation 镇静 Analgesia 镇痛 Management 处理 inICUJ Martin M Messelken KlinikumamEichert G ppingen SeSAMI 24hr以内 镇静2 丙泊酚1000mg 50ml 3 10ml h镇痛 阿片类药物芬太尼 fentanyl Bolus 0 1 0 3mg哌替啶 pethidine Bolus 25 50mg非甾体类抗炎药安乃近 metamizol 1000 2500mg双氯芬酸 diclofenac 50 100mgSupp 局部镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因 Ropivacaine J Martin SequentiellesSedierungs undAnalgesie ManagementinderIntensivmedizin 2 Aufl M nchen1999 SeSAMII 72hr以内 镇静2 丙泊酚 propofol 1000mg 50ml3 10ml h其它镇静药物 咪唑安定 midazolam 2 5 5mgBolus氟哌啶醇 haloperidol 2 5 5mgBolus镇痛舒芬太尼 sulfentanil 500 g 50ml2 10ml h可乐定 clonidine 2 25mg 50ml0 5 2ml h局部镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因 ropivacaine 2mg ml10 20mg h J Martin SequentiellesSedierungs undAnalgesie ManagementinderIntensivmedizin 2 Aufl M nchen1999 SeSAMIII 72hr以上 镇静咪唑安定 midazolam 90mg 50ml0 5 7ml h 封顶效应 镇痛芬太尼 fentanyl 1 5mg 50ml2 8ml h可乐定 clonidine 2 25mg 50ml0 5 2ml h J Martin SequentiellesSedierungs undAnalgesie ManagementinderIntensivmedizin 2 Aufl M nchen1999 关于ICU镇痛处理 术后疼痛机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生理反应 表现为心理和行为上反应及情感上不愉快 痛不欲生 疼痛 疼痛对生理的影响 对心血管系统影响儿茶酚胺 HR SVR BP CMO2醛固酮 皮质醇 抗利尿激素 水纳潴留 心功能减退内源性递质和活性物质释放 心肌做功增加 疼痛 对呼吸系统影响血管外肺水增多 V Q异常肺顺应性降低 通气功能下降 FRV降低 25 30 PaO2 PaCO2 肺不张 肺炎 疼痛 上腹部手术术后第1天VC FVC和FEV1分别是术前27 4 27 1 和26 7 PaO2和SaO2明显低于术前术后第7天VC FVC和FCV1恢复至术前70 4 69 6 和68 0 ZhaoHeLing ChinJAnesthesiology 1994 14 1 23 疼痛 对胃肠泌尿系统影响疼痛致交感兴奋平滑肌张力降低 抑制胃肠道功能 腹胀 恶心 呕吐 尿潴留括约肌张力增高 胃肠绞痛 疼痛 对内分泌系统影响促分解代谢激素 儿茶酚胺 皮质醇血管紧张素 抗利尿激素促合成代谢激素 雄性激素 胰岛素应激导致释放 促肾上腺皮质激素 生长激素 胰高血糖素负氧平衡 水 电解质紊乱 疼痛 对免疫机制的影响疼痛应激 淋巴细胞 网状内皮系统抑制抵抗力降低 中性粒细胞趋向性减弱单核细胞的活性抑制肿瘤扩散 杀伤性T细胞功能降低 数量减少疼痛 应激 免疫功能减弱 疼痛 对凝血机制的影响血小板粘附功能增强纤溶功能降低激活凝血反应高凝状态 疼痛 镇痛方法 疼痛 疼痛 术后镇痛已受重视 2004年WHO提出 免除疼痛是患者的基本权利 发达国家50 存在术后镇痛不足现象 我国更不宜乐观 联合国2004年规定每年10月11日为世界镇痛日 中国2004年规定每年10月第三周为中国镇痛周 不是缺少良好镇痛药物 而是缺乏适当的使用方式 疼痛 口服 肌注镇痛 不灵活 给药剂量 途径 时间及方法过于机械 忽视了病人的个体差异依赖性 获得疼痛反馈信息后 再给予治疗 存在主 客观误差不稳定 有效镇痛药物浓度不能维持相对稳定的水平 疼痛 硬膜外腔吗啡镇痛 镇痛时间 吗啡1mg 5ml 10ml 27和22h 明显短于吗啡2mg 5ml 10ml 优良率94 4 94 7 和100 100 镇痛脊神经数 5ml 6 7 6 8节 少于10ml 8 1 8 4节 尿潴留 27 59 51 和70 吗啡 2mg 镇痛时间效果与剂量相关 与容量无关 尿潴留与剂量和容量相关ChenSY etal ChinJPainMedicine 1998 4 2 78 81 疼痛 病人自控镇痛 patientcontrolledanalgesiaPCA 1968年 Sechzer首次提出 按需镇痛 demandanalgesia 1976年首台PCA泵问世 成熟 安全 有效 疼痛治疗进入了一个新里程碑 疼痛 PCA优点依据镇痛需要 自我控制给药方便快捷 反应迅速降低个体差异性痛觉和治疗反馈环结合 疼痛 PCA的分类 给药途径 静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 和皮下PCA PCSA 应用范围 术后镇痛 肿瘤镇痛 内科镇痛 分娩镇痛 研究工具 疼痛 术后镇痛的益处 改善心肌供血心动过速 心肌缺血和心梗的发生降低降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛PCEA 术后心血管事件 ICU停留时间和住院费用减少 疼痛 60例55 75yr术前冠心病人全麻开胸PCA 芬太尼2mg 氟哌利多5mg 100ml 基础剂量1ml h PCA1 5ml CT12min对照组 哌替啶75 100mgHolter24hST2 10 4 2 50 7缺血前5 74 5 6 47 2min h 发生率23 3 53 3 PCA降低高危病人术后心肌缺血发生率ChenXiaoguang JClinicalAnesthesiology 2000 16 8 395 7 疼痛 降低肺部并发症肺部感染降至8 呼吸衰竭8 静脉镇痛分别为52 和32 肺功能改善 且早离床活动增加FCV 降低肺炎和肺不张 疼痛 机制降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放直接阻滞支配心肌的植物神经和 纤维减轻心血管负荷 疼痛 凝血功能纠正术后高凝状态降低深静脉血栓发生率降低血管移植后再栓率 疼痛 胃肠功能术后康复的限速环节PCEA交感阻滞 迷走神经相对亢进增加肠蠕动 减少肠梗阻加快胃肠功能恢复 疼痛 住院时间早离床胃肠功能早恢复 早进食早离院 疼痛 慢性疼痛通常并不为医生所重视 但往往给患者带来难以想像的痛苦它就像大水浸泡房屋 如果持续足够长的时间 房子就会坍塌 疼痛是病不可不信 纽约时报杂志 2002 12 16 疼痛 主要用药 疼痛 芬太尼1960年合成 INNOVAR N2O 麻醉大剂量芬太尼麻醉 心脏手术 苏芬太尼1974年阿芬太尼1976年雷米芬太尼1997年初批准进入临床实验 在中国 芬太尼仍是国内麻醉及镇痛应用最广泛的阿片类药物 疼痛 1受体亲合力高 2受体占据少是吗啡镇痛强度的100 180倍 哌替啶的550 1000倍 副作用相应减少 芬太尼 疼痛 抑制手术应激反应消除手术刺激 高血糖反应 吗啡 降低皮质醇水平 氟烷 大剂量 50ug kg 芬太尼用于心脏手术预防血糖和血浆儿茶酚胺水平增高 阻止血清皮质醇 肾素 ADH 疼痛 芬太尼 肌僵心率减慢呼吸抑制呼吸遗忘 芬太尼的副作用 疼痛 吗啡 镇痛强效镇痛药是吗啡的提取物或具相似特征的合成品 对持续性疼痛效果好 对尖锐的 间歇性的疼痛效果差 镇静心力衰竭时 有轻度血管扩张作用 镇痛病人的护理 镇痛药的使用剂量要因人而异 循环和呼吸抑制是主要合并症 认真细致地观察病人可以更合理地使用镇痛药心理疏导在危重病人有效合理 ICU如何用肌松剂 神经肌肉的解剖和生理 运动区皮质皮质脊髓纤维皮质脊髓束脊髓前角运动神经元突触连接神经肌肉接头NMJ骨骼肌 非去极化肌松药分类 结构 甾体类 罗库溴铵 维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵异喹啉 箭毒 筒箭毒苄异喹啉 阿曲库铵 美维松 杜克库铵 神经肌肉阻滞药作用分类 时间 超短时效 琥珀胆碱短时效 美维松中时效 罗库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵长时效 潘库溴铵 箭毒 筒箭毒 哌库溴铵 杜克库铵 非去极化阻滞 通过竞争性阻滞防止乙酰胆碱引起神经肌肉接头突触后膜去极化作用特征 阻滞前无肌震颤现象 强直刺激及 四个成串 刺激时出现衰减 fade 强直后出现易化现象 抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞 非去极化肌松药起效慢 作用时间长 合用有协同作用 去极化阻滞 由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似 首次给药起效时 肌震颤后才出现肌松 强直刺激或 四个成串 刺激不出现衰减 不出现强直后易化现象 抗胆碱酯酶药增强阻滞 非去极化肌松药有拮抗阻滞性质 肌松药的副作用 高血压 琥珀胆碱和泮库溴铵 心动过缓 琥珀胆碱 心动过速 泮库溴铵 高血钾 琥珀胆碱 神经 肌肉阻滞药的临床选择 肌松药的心血管效应肌松药的药效特征肌松药的消除和排泄常用肌松药 理想肌松药 非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性 一些琥珀胆碱的付作用 肌纤维自发性收缩术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症恶性高热胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 作用时间 分 罗库溴铵0 6mg kg或维库溴铵0 1mg kg n 15n 15罗库溴铵维库溴铵 起效时间1 0 0 2 1 6 0 5 至25 恢复42 7 11 2 43 3 6 7 至72 恢复66 5 27 7 65 9 13 6 至TOF70 恢复71 2 21 8 76 6 15 1 p 0 0001 较明显差异adaptedfromBoothetal Anaesthesia47 pp832 4 1992 肌松药的心血管效应 潜在的组铵释放 明显不明显tubocurarine rocuroniumbromide metocurine vecuroniumbromide atracuriumbesylate pancuroniumbromide mivacuriumchloride pipecuroniumbromide succinylcholinechloride doxacuriumchloride 肌松药的消除和排泄 肌松监测 传统监测 测定随意肌的肌力 如抬头 握力 睁眼 伸舌 间接测定呼吸运动如潮气量 肺活量 分钟通气量 吸气产生最大负压 x线下观察横膈活动等共有的缺点 临床表现除反应肌松药的作用外 还受其他多种因素影响 如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用 多数要求在病员清醒合作时进行 在全麻期间使用受限制 多用于术后评定肌力恢复 不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用 NMTMintheORandICUTOF objective 肌松监测 STS 单次肌颤搐刺激 singletwitchstimulation 简称单刺激 在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经 只要刺激强度足够大 就能引起该神经支配的肌纤维一次肌颤搐 常用的刺激频率为0 1Hz和1 0Hz 1 0Hz仅用于确定超强刺激 而0 1Hz