系统性小血管炎诊治及进展ppt课件.ppt

2016 4 26 系统性小血管炎诊治及进展 系统性血管炎是指以血管壁坏死性炎症和 或纤维素样坏死为主要病理特征的一类自身免疫性疾病病变血管局限于微小动脉 静脉和毛细血管时为小血管炎 系统性小血管炎 原发性系统性小血管炎 显微镜下型多血管炎 MPA 韦格纳肉芽肿病 WG 变应性肉芽肿性血管炎 CSS 过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennetteetal ArthritisRheum1994 37 187 192 ANCA相关性血管炎 AAV 1994年ChapelHill会议命名 201115thInternationalvasculitis ANCAworkshoEuropeanLeagueAgainstRheumatism EULAR EuropeanVasculitisStudyGroup EUVAS Microscopicpolyangiitis MPA Granulomatosiswithpolyangiitis GPA EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis CSS ANCA associatedVasculitis AAV 2012ChapelHillConsensusConferenceVasculitisNomenclature ANCA阴性不能排除血管炎诊断 原发性系统性小血管炎 临床表现 小血管炎肾损害 常见 70 90 血尿 100 蛋白尿 RPGN可隐袭起病多为非少尿性 易误诊为CRF免疫荧光寡免疫复合物沉积光镜局灶节段坏死性GN伴 不伴新月体形成肾间质 小球病变不平行 临床表现 肺受累的表现 50 90 肺受累50 肺出血咳嗽 咯血 呼吸困难胸片阴影 结节和空洞易误诊为感染 肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染 肺水肿 老年人可以肺间质纤维化首发 且全身小血管炎无明显活动 MPA主要为肺部浸润影 肺间质纤维化 弥漫性肺泡出血WG肺结节性病变 临床表现 头颈部受累 多数病人可分别受累 问诊眼 红眼病 畏光流泪 视力下降耳 33 首发中耳受累多 中耳炎 耳鸣 听力下降 传导性 感音神经性 很少外耳受累鼻 鼻窦炎 鼻息肉 鼻甲肥大咽喉 咽鼓管炎 声门下狭窄 临床表现 其他脏器受累 外周神经系统 约50 多发性单神经炎感觉过敏 迟钝关节肌肉痛皮肤 皮疹 溃疡 坏疽 结节 网状青斑消化道 约2 3受累 食道炎 溃疡 出血心血管系统 心绞痛 心包炎 心衰血液系统前列腺炎 睾丸炎 MPA临床表现 好发年龄为40 60岁 男女1 1 8 1大多数起病急 进展快 部分起病隐匿同时或相继出现多系统受累表现 肺肾综合征肾脏几乎100 受累 以RPGN为特点 少尿 血尿 肾功能不全半数累及肺脏 弥漫性肺泡出血和肺间质纤维化 咯血 贫血和呼吸困难可有发热 关节痛 肌痛 紫癜 肢体麻木和无力 眼炎和ENT受累表现 GPA临床表现 WG 特征 反复发作的上 下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小球肾炎及其他系统性小血管炎性损害典型WG三联症 上呼吸道症状 肺病变 肾病变另有患者以眼部病变首发 眼球突出最具特征性 eGPA临床表现 CSS 典型病程为三期 前驱期 多种过敏性疾病表现 如 变应性鼻炎 鼻息肉 哮喘 可持续10年左右 血管炎期 全身不适 腓肠肌痛 可急性发作 急剧恶化血管炎后期 重症哮喘及系统性血管炎继发改变 如高血压 慢性心功能不全 外周神经损伤等各期可见外周血嗜酸粒细胞增多及其在肺 胃肠道 心脏组织浸润 84 累及肾脏 多数轻度损害 少数发生肾梗死 高血压 实验室检查 一般指标ESR多大于100mm h CRP升高Hb低 与出血不相称 WBC和PLT高 球蛋白升高C3正常或偏低RF可阳性血尿 蛋白尿 Cr BUN升高特异性指标 ANCA诊断 指导治疗 判断复发 滴度与活动相关 ANCA P ANCA核周型 MPA MPO 髓过氧化物酶 ANCA滴度与病情活动相关 C ANCA胞浆型 WG PR3 丝氨酸蛋白酶3 临床表现 症状体征 不明原因的发热 难以解释的全身症状多系统损害进展迅速的脏器功能衰竭 肺肾综合征 肾脏损害 特别是活动性肾小球肾炎 肺部病变 浸润 出血 呼衰 肌肉和关节疼痛皮肤紫癜及结节性坏死性皮疹突发神经系统病变 尤其是多发性单神经炎实验室检查ESR CRP 与肾功能下降不平行的贫血ANCA病理学证据 金标准 如何诊断ANCA相关小血管炎 诊断流程 一元论 多系统性损害 尤其肺 肾损害 详细的病史及查体 血清学检查 ANCA ESR CRP 自身抗体 RF 补体 蛋白电泳 治疗 确诊血管炎 组织活检 心 肺 肾 神经系统检查 明确系统损害的范围和程度 金标准 如何判断病情活动 临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR CRP BVAS 伯明翰血管炎评分系统 分为9大类或系统 63 全身非特异性表现 3 皮肤 6 粘膜 6 耳鼻喉 6 肺 6 心血管 6 胃肠道 9 肾脏 12 神经系统 9 耳鼻喉无0鼻分泌物 鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降 耳聋6声嘶 喉炎2声门下受累6 BVAS达到25即为高危 ANCA相关小血管炎的治疗策略 诱导缓解治疗 长期保护肾功能减少复发 维持治疗 尽快控制炎症争取完全缓解 治疗目标 提高生存率 保存靶器官功能 减少副作用 复发治疗 尽快控制炎症争取完全缓解 13 1 Initialtreatmentofpauci immunefocalandsegmentalnecrotizingGN13 1 1 Werecommendthatcyclophosphamideandcorticosteroidsbeusedasinitialtreatment 1A 13 1 2 Werecommendthatrituximabandcorticosteroidsbeusedasanalternativeinitialtreatmentinpatientswithoutseverediseaseorinwhomcyclophosphamideiscontraindicated 1B KDIGO AAV治疗指南 1 13 3 Maintenancetherapy13 3 1 Werecommendmaintenancetherapyinpatientswhohaveachievedremission 1B 13 3 2 Wesuggestcontinuingmaintenancetherapyforatleast18monthsinpatientswhoremainincompleteremission 2D 13 3 3 Werecommendnomaintenancetherapyinpatientswhoaredialysis dependentandhavenoextrarenalmanifestationsofdisease 1C KDIGO AAV治疗指南 2 13 4 Choiceofagentformaintenancetherapy13 4 1 Werecommendazathioprine1 2mg kg dorallyasmaintenancetherapy 1B 13 4 2 WesuggestthatMMF upto1gtwicedaily beusedformaintenancetherapyinpatientswhoareallergicto orintolerantof azathioprine 2C 13 4 3 Wesuggesttrimethoprim sulfamethoxazoleasanadjuncttomaintenancetherapyinpatientswithupperrespiratorytractdisease 2B 13 4 4 Wesuggestmethotrexate initially0 3mg kg wk maximum25mg wk formaintenancetherapyinpatientsintolerantofazathioprineandMMF butnotifGFRis 60ml minper1 73m2 1C 13 4 5 Werecommendnotusingetanerceptasadjunctivetherapy 1A KDIGO AAV治疗指南 3 13 5 Treatmentofrelapse13 5 1 WerecommendtreatingpatientswithsevererelapseofANCAvasculitis life ororgan threatening accordingtothesameguidelinesasfortheinitialtherapy seeSection13 1 1C 13 5 2 WesuggesttreatingotherrelapsesofANCAvasculitisbyreinstitutingimmunosuppressivetherapyorincreasingitsintensitywithagentsotherthancyclophosphamide includinginstitutingorincreasingdoseofcorticosteroids withorwithoutazathioprineorMMF 2C 13 6 Treatmentofresistantdisease13 6 1 InANCAGNresistanttoinductiontherapywithcyclophosphamideandcorticosteroids werecommendtheadditionofrituximab 1C andsuggesti v immunoglobulin 2C orplasmapheresis 2D asalternatives KDIGO AAV治疗指南 4 13 7 Monitoring13 7 1 WesuggestnotchangingimmunosuppressionbasedonchangesinANCAtiteralone 2D 13 8 Transplantation13 8 1 Werecommenddelayingtransplantationuntilpatientsareincompleteextrarenalremissionfor12months 1C 13 8 2 WerecommendnotdelayingtransplantationforpatientswhoareincompleteremissionbutarestillANCA positive 1C KDIGO AAV治疗指南 5 建议联合用CTX 静脉或口服 和糖皮质激素进行诱导缓解治疗 建议对无危及生命或器官的AAV患者联合甲氨蝶呤和糖皮质激素替代CTX作为诱导缓解治疗 建议对快速进展或重度肾损害者 加用血浆