纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移.pptVIP

纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴结转移 陈梓娴 在过去的10年里 肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用 AJCC 美国癌症协会 标准ATS 美国胸科学会 标准 一 背景资料 一 AJCC分类法 1978年 Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组 并绘制了淋巴结群位置图 1979年的AJCC采纳了该分类法 并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区 AJCC分类法 上纵隔区包括 1 最上纵隔组2 上气管旁组3 血管前气管后组4 下气管旁组5 主动脉窗组6 主动脉旁组 升主动脉 主动脉弓 膈神经 AJCC分类法 下纵隔区包括 7 隆突下组8 食管旁组9 肺韧带组 包括双侧肺静脉 10 肺门组11 叶间组12 肺叶组13 肺段组 二 ATS分类法 1983年 ATS在AJCC分类法的基础上作了改进 提出新的胸内淋巴结分类法 即ATS标准 ATS法与AJCC法的主要不同点 1 取消最上纵隔组和肺门组 前者并入气管旁组 后者改名为气管支气管组和支气管周围组2 增加锁骨上组3 明确第4组和第10组的界限4 取消了肺韧带组 将其纳入食管旁组5 将12 13组取消 与11组总称为肺内淋巴结组 三 1996AJCC UICC标准的诞生 长期以来 AJCC和ATS标准同时使用 在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱 1996年 AJCC参照ATS标准 对原来的标准进行修改 提出胸内淋巴结的14组新分类法 该标准同年在国际抗癌联盟 UICC 大会通过 此即1996AJCC UICC分类标准 1997年 获得国际TNM分期委员会正式确认 成为国际权威标准 1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记 因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确 二 1996AJCC UICC胸部淋巴结分组标准 上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁 包括奇静脉淋巴结 主动脉淋巴结5主动脉下 主 肺动脉窗 6主动脉旁 升主动脉或膈神经旁 下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁 隆突水平以下 9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段 1996标准淋巴结分组示意图 最上纵隔 锁骨上 上气管旁 下气管旁 肺门 肺内 隆突下 4组为隆突以上 7组则至中叶开口或隆突下3cm 食管旁 肺韧带 主A下 主肺A窗 主A旁 判断胸部淋巴结的位置 在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线 方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中 三 1996JACC UICC分组标准 1区 锁骨上淋巴结 包括下颈部 锁骨上 胸锁颈静脉切迹区域 上界 环状软骨下缘 下界 锁骨与胸骨柄上缘 气管中线是1R与1L的分界线 2R区 右上气管旁 上界 胸骨柄上缘 下界 无名静脉与气管交汇处 2R淋巴结可延伸至气管左侧旁 2L区 左上气管旁 上界 胸骨柄上缘 下界 主动脉弓上缘 血管前淋巴结 上气管旁 3区 血管前与气管后淋巴结 第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管 它们位于血管前或食管后椎体前 纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助 食管超声可以发现3P淋巴结 气管后 血管前淋巴结 3区 血管前间隙 3A 气管后 3P 4R区 右下气管旁 上界 无名静脉足侧与气管交界区 下界 奇静脉 4R淋巴结可以延伸至气管左侧 主A旁 右下气管旁 4L区 左下气管旁 4L淋巴结位于下部气管左侧缘 上界为主动脉弓上缘 在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管 包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结 主A下 右下气管旁 左下气管旁 血管前淋巴结 血管前淋巴结 右下气管旁 左下气管旁 主A下 5区 主动脉下淋巴结 位于纵隔胸膜内 动脉韧带或主动脉 左肺动脉外侧 并且接近左肺动脉第一分支 6区 主动脉旁淋巴结 升主动脉 主动脉弓及无名动脉的前方或外侧 主A下 主A旁 7区 隆突下淋巴结 位于气管隆突下方 但和肺内的下叶支气管和动脉不相连 在右侧向下延伸至中间段支气管 左侧延伸至下叶上界 隆突下淋巴结 8区 食管旁淋巴结 隆突水平以下 淋巴结位于食道两侧 邻近食道壁 不包括隆突下淋巴结 食道旁淋巴结 9区 肺韧带淋巴结 位于肺韧带内 包括下肺静脉后壁及下部淋巴结 右肺韧带淋巴结 10区 肺门淋巴结 肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折 在右侧临近中间段支气管 左肺门淋巴结 右肺门淋巴结 第11区 叶间淋巴结 淋巴结位于叶支气管之间第12区 叶淋巴结 淋巴结邻近远侧叶支气管第13区 段淋巴结 淋巴结邻近段支气管第14区 亚段淋巴结 亚段支气管周围淋巴结 未完待续 胸部恶性病变的淋巴结累及方式 一 正常纵隔淋巴结 主要分布 气管远端 隆突下 主支气管周围正常大小 CT的径线测量 最大短轴径气管远端周围 隆突下 11mm气管近端 上纵隔 7mm右侧肺门 食道周围 10mm左侧肺门 食道周围 7mm一般 10mm 淋巴结肿大正常的形态 长圆形 肾形 淋巴结门明显低密度 淋巴结转移的判断 大于正常径线 敏感性 特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结 炎性反应性 肉芽肿形态 有帮助圆形多个呈串圆形 中心坏死 周边强化PET F18 FDG 可提高判断准确性 阳性淋巴结CT诊断标准 1 淋巴结短径 1cm 中央低密度坏死灶2 3个以上淋巴结聚集 成团 成簇 分布 短径 0 8cm3 淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界 二 肺癌 正常肺淋巴引流肺实质 小叶内 小叶间 段 叶间和支气管血管束 肺门 纵隔胸膜 壁层 脏层 外侧 肺门旁 纵隔两者间广泛吻合 交通功能 清除间质液体 异物 抗原等肺癌的淋巴转移途径 肺实质淋巴引流途径 肺癌的淋巴引流 不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般 肺门 纵隔右上叶 右侧气管旁 前纵隔右中 下叶 隆突下 右侧气管旁 前纵隔左上叶 主动脉弓下及弓旁左下叶 隆突下 主动脉弓下吻合 交通的广泛存在 上叶的肺癌 纵隔 无肺门累及 肺段间与胸导管交通 纵隔内无淋巴累及 但体循环累及 肺癌的TNM分期第七版 UICC2009版 原发肿瘤 T 分期Tx原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1a原发肿瘤最大径 2cm 局限于肺和脏层胸膜内 未累及主支气管 或局限于气管壁的肿瘤 不论大小 不论是否累及主支气管 一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径 2cm 3cm T2a肿瘤有以下任何情况者 最大直径 3cm 5cm 累及主支气管 但肿瘤距离隆突 2cm 累及脏层胸膜 产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b肿瘤有以下任何情况者 最大直径5cm 7cmT3任何大小肿瘤有以下情况之一者 原发肿瘤最大径 7cm 累及胸壁或横膈或纵隔胸膜 或支气管 距隆突 2cm 但未及隆突 或心包 产生全肺不张或阻塞性肺炎 原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节 T4任何大小的肿瘤 侵及以下之一者 心脏 大气管 食管 气管 纵隔 隆突 或椎体 原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 淋巴结转移 N 分期 Nx淋巴结转移情况无法判断 N0无区域淋巴结转移 N1同侧支气管或肺门淋巴结转移 N2同侧纵隔和 隆突下淋巴结转移 N3对侧纵隔和 或对侧肺门 和 或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 远处转移 M 分期Mx无法评价有无远处转移 M0无远处转移 M1a胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节 有远处转移 肺 胸膜外 N1 station10 N2 station5 N3 4R 4L和5 淋巴结分期与治疗的关系 N1期 10 14站淋巴结 在没有纵隔侵及 恶性胸腔积液 卫星灶 及其它转移 手术切除N2期 1 9站淋巴结 可考虑手术 但应结合放疗 化疗N3期 非手术适应症CT的作用 识别淋巴结肿大 提示转移 明确淋巴结肿大的部位 食道癌淋巴引流 食道癌的分段 颈段 环状软骨 胸廓入口 距门齿15厘米至 20厘米 胸段 胸廓入口 食道胃结合部胸段 三部分上段 胸廓入口 奇静脉弓下缘水平 距门齿20厘米至 25厘米 中段 奇静脉弓下缘 下肺静脉水平 距门齿25厘米至 30厘米 下段 下肺静脉水平 向下终于胃 原发肿瘤 PrimaryTumor T Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层 粘膜肌层 或粘膜下层 T1a 侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯食管肌层 T3 肿瘤侵犯食管纤维膜 T4 肿瘤侵犯食管周围结构 T4a 侵犯胸膜 心包或膈肌 T4b 侵犯其他邻近结构如主动脉 椎体 气管等 AJCC UICC食管癌TNM分期标准2009 区域淋巴结 RegionalLymphNodes N Nx 区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1 2枚区域淋巴结转移 N2 3 6枚区域淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结转移 注 必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 远处转移 DistantMetastasis M M0 无远方转移 M1 有远方转移 肿瘤位于上胸段 M1a 颈部淋巴结转移 M1b 其他远处转移肿瘤位于中胸段 M1a 不适用 M1b 非区域淋巴结转移和 或其他远处转移肿瘤位于下胸段 M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他部位远处转移 食道的淋巴系统粘膜下广泛 密集 无中断的淋巴网上2 3食道 淋巴引流向上 下1 3食道 淋巴引流向下与胸导管广泛交通 因此 常见跳跃性的转移食道癌转移上段 1区 8区 2区 4区 5区 7区中段 8区 2区 4区 5区 7区的淋巴引流区下段 8区 4区 5区 7区和胃左动脉旁淋巴结 贲门周围的淋巴结 食管旁淋巴结增大的判断 1cm病理上食道癌正常淋巴结平均大小 5mm转移性食道旁淋巴结 6 7mm mean 转移的淋巴结中 12