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文档简介

护理文件持续质量改进 五病区 护理文书书写常见的问题 1 新入院患者未无阳性体征2 吸氧患者未记录吸氧方式及流量3 护理记录泛化 无专科特点 记录不能反映个性化病情 未体现观察要点4 发生病情变化后只记录医嘱措施 无专科护理且未及时评估 护理记录单 护理文书书写常见的问题 5 有导管患者未进行导管滑脱风险因素评估 无防范措施6 记录不准确 缺乏真实性 如患者胸腔闭式引流接引流袋引流中而记录却是夹闭中 护理记录单 护理文书书写常见的问题 1 24小时出入量的填写不准确 实际不符2 仍记录呼吸3 绘制失真或遗漏如部分病人体温 脉搏与实际不符 高热病人给予物理降温后 没有绘制30分钟后的体温 bid qd血压体温单有漏记 体温单 护理文书书写常见的问题 1 临时医嘱有护士漏签名现象 主要存在以下两种情况 缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未签名 执行医嘱后漏签名2 临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范 如青霉素皮试11 00开医嘱 结果签字时间记录是11 30 3 执行临时医嘱时 不能做到谁执行谁签名 仍出现代签现象 医嘱单 护理文书书写常见的问题原因分析 1 病情观察不严密部分护士业务水平较差 护理工作不到位 对患者的病情观察不严密2 责任心不强 个别护士的责任心不强 对工作不认真负责 抱有侥幸心理 出现漏记 错记现象 护理文书书写常见的问题原因分析 3 部分护理人员素质低下护士观察病人的能力及书写水平参差不齐 不能客观 真实 全面 准确地观察和记录对病人实施护理的情况 4 法律意识淡薄 缺乏自我保护意识 5 改版后护理文件书写规范标准未掌握 护理文书书写常见问题的改进措施 1 加强对护士专科知识培训 提高观察病情的能力 2 加强对护理人员书写能力的培训 对护理文件书写中存在的问题及时进行讨论 分析原因 采取整改措施 3 加强检查指导 督促和考核4 认真学习新护理文件书写规范工具正确及时评分 护理文书书写常见问题整改措施 5 临时医嘱执行后及时签名 6 床位护士 责任护士加强责任心 认真记录 检查与反馈 确保护理记录准确 及时 客观 7 熟悉分管床位患者的病情 及时做好评估工具正确及时评分 8 转变观念
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