液体复苏(完整可编辑版).ppt

容量复苏的液体选择 补液目的 提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止 减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他 什么样的病人需要液体复苏 血容量不足 血流动力学障碍 创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态 容量不足 急性应激状态 突发打击 重要脏器损伤或功能失调 有效循环血量锐减 剧烈疼痛 恐惧等 休克 组织灌注和细胞氧合不足是急危重症患者的重要病生问题 为了提高急危重症患者的生存率 必须及时进行液体复苏 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征 SIRS 预防或减少多脏器功能不全综合征 MODS 液体复苏的目的 液体复苏的主要目标 良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少 越早越好 在动态监测下进行 必要时放置漂浮导管监测 在复苏过程中不断评估并及时调整 液体复苏的时机 急危重病人增加灌注治疗目标 心率80 110bpm尿量25ml minMAP 60mmHgCVP8 12mmHgHct 25 30 ScvO2 70 PAWP5 12mmHg 选用何种液体进行容量复苏 选用何种液体进行容量复苏 病因 有的放矢病情 晶胶兼顾病程 时机 速度等具体方案患者具体情况 个体化治疗其他 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 血制品 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容 近年来研究发现血浆的生成快 红细胞的生成慢 输用红细胞 氧载体 可以提高病人的携氧能力 而很少增加病人的循环负荷 对Hb 70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液 输用红细胞的不良反应远远低于全血 见表 术后感染率也明显低于全血 P 0 01 输红细胞比输血浆好 血浆 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择 其适应症应为补充凝血因子 Br J Haematol2004 126 11 2000卫生部输血指南 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 晶体和胶体 如何选择 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 优点晶体液低廉扩容有效 静脉输注后即达峰 能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布 等渗晶体的优缺点 缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时 须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压 COP 75 80 输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 胶体 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉可通过改变分子量 取代基 C2 C6比值获得不同的制剂 今后人工胶体的发展在临床有很大潜力 天然胶体 白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见导致低蛋白血症的原因 肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加 是否应使用白蛋白 争论很多意见不一 赞成不用者的理由 白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重降低Ca2 利用 影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄 促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题 危害 赞成使用者的理由 白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75 80 由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物 离子 脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能 通过影响血小板功能 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征 25 30 35 人工胶体 贺斯万汶明胶右旋糖酐 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 贺斯HAES steril 2000AClassofItsOwn 人工胶体发展简史 三大类 交联明胶 尿联明胶 琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性 存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6 右旋糖苷70和10 的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能 引起凝血功能紊乱 并且它的过敏反应发生率高 程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成 是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似 过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低 日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小 低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 以平均克分子取代级Ms表示 决定 高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史 理想的人工胶体应具备以下条件 扩容效能高效 稳定改善脏器灌注安全性高使用方便 价格便宜 理想的人工胶体液 传统 氧债和超常氧运输 纠正氧债是休克复苏的终点之一 血压 心率 尿量 全身表现等 新增指标 1 心脏指数 4 5L min m2 氧供指数 600ml min m2 氧消耗指数 170ml min m2 液体复苏成功标准 血乳酸 新增指标 2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应 大致能反映低灌注和休克的严重程度 指标 2mmol L 液体复苏成功标准 碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 15mmol L 则有生命危险 6mmol L ARDS MOF明显增加 新增指标 3 液体复苏成功标准 胃粘膜内pH pHi 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值 pHi 7 30 新增指标 4 液体复苏成功标准 混和静脉血氧饱和度 MixedVenousOxygenSaturation 静脉高碳酸血症 VenousHypercarbia 组织氧水平 TissueOxygenLevels 其他指标 液体复苏成功标准 液体复苏失败的原因及处理 ICU的液体复苏往往是延迟的影响液体复苏成功的因素是多方面的 最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制液体复苏的失败预示着病情的加重 往往需要进一步的抗休克治疗 控制原发病同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择 如何选择复苏方案 有的放矢 缺什么补什么 兼顾晶体及胶体 注