不孕不育

不孕症,11级临床医学七年制 韩晓琳,概述,定义：不孕症（infertility）指夫妇同居1年，有正常性生活，未采取避孕措施而未受孕。分类：原发性不孕：婚后未避孕1年从未妊娠者；继发性不孕：曾经有过妊娠，而后未避孕超过1年未孕者；功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者；器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病症者；绝对不孕：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者；相对不孕：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。,概述,发病率：,病因,一.女性不孕因素二.男性不孕因素三.男女双方因素,女性不孕因素,女性不孕因素,外阴与阴道因素：先天性发育异常；阴道瘢痕性狭窄（创伤、手术）；严重阴道炎症宫颈因素：宫颈畸形、位置异常；炎症、黏液性质改变；宫颈管病变（宫颈肌瘤、息肉等）,女性不孕因素,对精子的机械性阻碍作用,女性不孕因素,子宫因素：子宫解剖或功能异常子宫畸形子宫肌瘤子宫内膜炎子宫内膜结核子宫内膜息肉宫腔粘连,女性不孕因素,女性不孕因素,输卵管因素：是不孕症最常见因素。输卵管发育不全；输卵管炎症（淋病、沙眼衣原体、结核等）；继发输卵管感染（阑尾炎、手术后、产后）,女性不孕因素,卵巢因素：排卵功能障碍卵巢病变：卵巢发育异常、卵巢早衰、多囊卵巢综合症、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢肿瘤或腹部放射治疗后；下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱：无排卵性功血甚至闭经；全身性疾病：甲状腺功能失调、慢性消耗性疾病、重度营养不良黄体功能缺陷：黄体功能不全、黄体期缩短、无黄体周期先天发育异常：处女膜闭锁；两性畸形,男性不育因素,主要是生精障碍与输精障碍。精液异常：数目、活力和形态的异常。遗传因素：Klineferter综合征（47，XXY）、调节精子产生的基因突变、雄激素受体异常；先天发育异常：先天性睾丸发育不良、双侧隐睾、曲细精管萎缩局部原因：睾丸损伤、外伤、手术、腮腺炎并睾丸炎、睾丸结核环境因素：过热、射线、毒素；全身因素：肝硬化、慢性肾功能不全、慢性中毒、精神紧张；免疫因素：自身抗精子抗体、精子自身凝集；内分泌因素：下丘脑-垂体-睾丸轴异常,男性不育因素,精子输出障碍：性功能异常：外生殖器发育不良、勃起障碍、射精障碍先天性输精管、精囊及附睾缺如；生殖系统感染：附睾、输精管结核,男女双方因素,缺乏性生活的基本知识；免疫因素：同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精卵不能结合或受精卵不能着床；自身免疫：不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带反应阻止精子穿透卵子,诊断,男方检查：（1）病史：不育时间、性生活史、性交频率和时间；有无勃起和/或射精障碍；近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史（结核、隐睾、腮腺炎）及相关治疗史、手术史个人职业和环境暴露史；吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史；家族史,诊断,（2）体格检查：包括全身检查和局部生殖器检查（尿道下裂、精索静脉曲张等）。（3）精液常规检查：是首选的检查项目。根据2010年发布的WHO第五版精液检测手册进行，初诊病人一般要进行2至3次精液检查，以获取基线数据。正常精液的特点：呈均质、灰白色量2-6mL，平均3mLpH7.0-7.8室温放置5-30min内液化精子密度20109/L，精子存活率50%头部形态正常精子30%a级25%或a+b级50%；白细胞1106/ml,诊断,诊断,异常精液：,诊断,（4）激素检测：,诊断,诊断,（5）生殖系统超声检查：前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、精索、阴囊内血流等。（6）其他检查：性高潮后尿液检查、精液中抗精子抗体检测、遗传学筛查、下丘脑-垂体区影像学检查、诊断性睾丸穿刺等。,诊断,女方检查：（1）病史采集：现病史:包括不孕年限、盆腹腔痛、低热、畏寒、白带异常、盆腔炎，附件炎，盆腔包块和/或腹腔手术史；近期心理、情绪、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重改变史；近期辅助检查，治疗经过。月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量变化，及是否伴发痛经及其发生的时间和严重程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产史及有无并发症；既往史：既往结核等特殊传染病史、既往性传播疾病史，以及治疗情况；盆腔或腹腔手术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史、慢性疾病服药史、药物过敏史；个人史：吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史；家族史：家族中有无出生缺陷及流产史。,诊断,（2）体格检查： 体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；（3）妇科检查：外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；子宫大小、形状、位置和活动度；附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；盆腔和腹壁压痛和反跳痛；盆腔包块。,诊断,（4）基础体温测定：周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。 （5）B超：推荐使用经阴道超声，检测包括：子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内210mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。,诊断,（6）输卵管通畅度检查：子宫输卵管X线造影，观察造影剂注入的动态变化，注意检查宫腔形态、位置；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散情况。子宫输卵管超声造影，通过向宫腔注液或造影剂，可在超声下观察子宫腔的形态和占位，同时观察输卵管的通畅情况。（7）基础激素水平测定：FSH、LH、E2可反映卵巢的储备功能和基础状态；P证实是否发生排卵；TSH反映甲状腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血症；T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。,诊断,诊断,诊断,（8）其他：宫腔镜检查、腹腔镜检查、免疫学检查等；胸部X线检查排除结核、肝、肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病，蝶鞍影像学检查和血催乳素测定除外垂体病变。,治疗,治疗原则：针对病因治疗（1）一般治疗增强体质，纠正不良嗜好，积极治疗内科疾病，掌握生殖健康基本知识，学会预测排卵期，排卵前2-3日至排卵12h内性生活易受孕。,治疗,（2）生殖器官器质性病变的治疗输卵管因素：一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻患者，先试行期待治疗，也可以配合中医药的调整。输卵管成形术：大多在腹腔镜下进行，恢复输卵管伞端结构和功能。对输卵管严重积水，可行输卵管切除或阻断，为辅助生殖技术准备。卵巢肿瘤：腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。,治疗,子宫内膜异位症：首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，恢复盆腔结构，改善受孕环境；对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗36个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠；对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可直接采用辅助生殖技术。生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。,治疗,（3）内分泌治疗诱导排卵适用于无排卵的患者枸橼酸氯米芬（CC）：首选，适用于体内有一定雌激素水平者。绒促性激素（hCG）:改善和延长黄体功能而维持早期妊娠。尿促性素（hMG）：可单独或联合CC。CC/hMG联合用药普遍。卵泡刺激素（FSH）：主要用于辅助生殖技术中。GnRH激动剂：刺激垂体释放大量LH和FSH。GnRH拮抗剂：抑制天然GnRH的作用。促性腺激素释放激素（GnRH）溴隐亭：适用于高催乳素血症无排卵者。,治疗,黄体功能不足的治疗 补充性治疗：于月经周期第20日开始每日肌内注射黄体酮10