人性化、无痛化亲子分离和麻醉诱导

人性化、无痛化处理小儿亲子分离和麻醉诱导问题,小儿麻醉面临的问题,难以配合麻醉实施！对麻醉耐受性差，麻醉管理困难麻醉并发症发生率、死亡率高容易造成长期精神创伤创伤后应激障碍 如何使小儿麻醉人性化、无痛化、舒适化？,创伤后应激障碍 (PTSD),又称延迟性心因性反应，是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应。它是一种延迟性、持续性的心身疾病。由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤而导致延迟出现和长期持续的心理障碍。儿童接受治疗后2530%出现创伤后应激障碍症状，1020%达到诊断标准。,禁饮食时间过长口渴、饥饿肌注术前药身心痛苦麻醉前亲子分离心理创伤麻醉诱导精神肉体伤害苏醒期躁动身体创伤术后疼痛精神肉体创伤,导致创伤后应激障碍 (PTSD)的麻醉相关因素,麻醉前亲子分离问题,国外情况：目标：尽量减少患儿肉体痛苦和精神创伤年龄小者：由家长陪伴患儿入手术室，患儿麻醉入睡后家长离去。年龄大一些能配合者：配以玩具玩耍入室,房间内有温馨装饰和配置。,麻醉前亲子分离问题,国内情况：目标: 能顺利接入手术室即可, 人性化、无痛苦化、亲子分离观念薄弱。年龄较大、能配合者，在语言交流下接入手术室。年龄小、睡眠深者，由术者或麻醉者接入手术间。年龄小、睡眠浅不能配合者，肌注氯胺酮，入睡后接入手术间。肌注会导致患儿肉体痛苦和精神应激；同时给家长造成心疼感受，且不能表达。目前国内氯胺酮断货,如何顺利接患儿入室成为问题,解决办法：营造安静、温馨、亲切的室外交流环境，建立对工作人员的信任。让家长陪伴患儿入手术室，患儿麻醉入睡后家长离去。或建立麻醉诱导室，在家长陪伴下诱导，患儿入睡后入室。,麻醉前亲子分离问题,麻醉前亲子分离问题,解决办法：有静脉通路者, 静注适量咪唑安定或异丙酚(最好加入0.20.4%利多卡因)或右美托咪啶(1mg/kg) 。无静脉通路者, 咪唑安定或右美托咪啶滴鼻/舌下含服。但咪唑安定味苦，患儿不易接受；而右美托咪啶略有甜味，患儿易接受。,滴鼻法:右美托咪定5-8g/kg(原液),双鼻孔用药。喷鼻法: 右美托咪定3-4g/kg喷雾(LMA鼻腔给药器, 形成30-100m的微粒), 单侧鼻腔0.1ml/岁, 粘膜分布面积是滴注用药1.3-1.5倍。10-15min后入睡,轻轻转递换人,抱入手术间。,右美托咪啶经鼻用药方法,麻醉诱导,有静脉通路者可静注麻醉药、镇痛药(和肌松药)诱导麻醉，也可联合或单独吸入七氟醚诱导麻醉。无静脉通路者先吸入七氟醚(有条件配合吸入N2O)诱导麻醉,然后开放静脉通路，并必要时静注麻醉药。放置通气用具避免在浅麻醉状态下插管安放喉罩所致应激反应较气管插管轻,血气分配系数小(血溶解度低) 诱导/苏醒快MAC值较小(23%) 麻醉效能强芳香气味(？) 易于接受吸入吸氧面罩上可以涂抹少许香精，患儿更易接受七氟醚吸入对呼吸道刺激性小 降低气道反应性一定浓度内对呼吸抑制轻、肌松作用弱 便于保留自主呼吸,七氟醚的特点,七氟醚吸入诱导麻醉(清醒患儿),逐渐诱导法: 合作的小儿 (一般3岁以上)在家长陪同下入手术间小儿平卧手术床上，家属坐手术床旁陪伴让小儿做吹气球游戏将氧气开至2L/min、笑气至3L/min将面罩轻放患儿脸上, 嘱其开始吸气和吹气将七氟醚开至1.5%,每呼吸3次增加1.5%直至8%在8%浓度吸呼23次后意识消失随后立即将吸入浓度减至34%维持护送家属出手术室,快速(潮气量)诱导法: 不合作的小儿(小于3岁)小儿由家长抱入手术间婴儿躺在家长怀中，家长背向麻醉机而坐条件不具备者,由工作人员代替家中轻柔抱入室内麻醉者手堵面罩,先将七氟醚开至68%,再将O2开至2L/min、笑气3L/min, 将面罩紧扣患儿脸上患儿在1min内意识消失立即将吸入浓度减至3%左右维持。家长将患儿放手术床上后离开。,七氟醚吸入诱导麻醉(清醒患儿),超速 (肺活量) 诱导法: 年龄较大、能配合的儿童患儿平卧在手术床上告诉其深吸气憋气深呼气的方法将氧气开至6L/min，扣紧面罩让患儿先练习数次。关闭O2, 排空呼吸囊, 先开七氟醚至8%, 堵住面罩或螺纹管接头, 再开O2至23L/min、笑气34L/min将面罩迅速放患儿脸上, 嘱其重复深吸气憋气深呼气动作一般吸呼34次以后，意识消失此后立即将吸入浓度减至34%左右维持,七氟醚吸入诱导麻醉(清醒患儿),七氟醚诱导方法,小儿入室及七氟醚诱导麻醉演示,七氟醚诱导方法,七氟醚诱导方法,七氟醚诱导过程中的常见问题,少数小儿出现短暂兴奋现象。若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入。 喉痉挛为罕见并发症，但建议 常规准备司可林。紧急情况下 没有建立静脉通道时，可肌注 24mg/kg。,七氟醚麻醉的应用,极短手术全程单纯面罩下七氟醚麻醉小儿皮肤小包块切除、脐茸切除、尿道探查等数分钟完成手术。七氟醚辅助不插管静脉麻醉对一些1520min 完成的手术如单侧内收肌切断、单侧疝气、隐睾等。,七氟醚麻醉的应用,七氟醚吸入辅助局部麻醉、神经阻滞、骶管阻滞或硬膜外阻滞尿道下裂、双侧斜疝等较短手术，在喉罩通气下七氟醚麻醉双侧斜疝、双侧内收肌切断等气管插管通气下七氟醚复合静脉麻醉胸腹部大手术等,七氟醚麻醉在可疑气道梗阻的应用,为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识变化的情况，决定气管插管方式。若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则可注射肌肉松弛剂快速气管插管；若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。 若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻醉，改清醒插管。,小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿表面麻醉时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。,七氟醚麻醉辅助清醒插管,声带,气管异物取出术的麻醉方法,麻醉难点：手术操作所致应激反应极强(咳嗽、屏气、心血管反应)需深麻醉压制通气和手术操作共用同一气道,无法控制呼吸麻醉不能过深，需保留自主呼吸麻醉深度要求：自主呼吸，保证氧合；同时达到手术操作的要求。,气管异物取出术的麻醉方法,麻醉方法：静吸复合麻醉七氟醚吸入诱导麻醉开放静脉通路静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼12mg/kg、地塞米松510mg、