抗心衰

12/11/2017,1,第二十三章抗慢性心功能不全药（ Drugs Used in Congestive Heart Failure ）,12/11/2017,2,概 述,慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是由于心肌收缩力降低，心脏负荷加重，心室舒张期顺应性较差，使心脏不能射出足量血液以满足全身组织需要的一种临床综合征。抗慢性心功能不全药是一类能增强心肌收缩力或减轻心脏前、后负荷,增加心排出量的药物。,12/11/2017,3,慢性心功能不全发病机制及药物作用环节,12/11/2017,4,抗慢性心功能不全药分类,根据CHF多种调节机制的变化，目前用于治疗CHF的常用药物可分为：1正性肌力药：（1）强心苷类 （2）非强心苷类：包括受体激动药和磷酸二酯酶抑制药。2血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体阻断药 3受体阻断药 4降低心脏负荷药：包括利尿药、钙通道阻滞药和其他血管扩张药。,12/11/2017,5,强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，该类药物均为苷元和糖结合而成，苷元含有一个甾核和不饱和内酯环，是发挥正性肌力作用的基本结构。因化学结构中的某些取代基不同，故强心苷的作用有强弱、快慢和久暂的不同。常用制剂有地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等。,第一节 正性肌力作用药 一、强心苷类,12/11/2017,6,12/11/2017,7,12/11/2017,8,药物 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 2040 5 少 极少 90100 33h毒毛花苷K 25 5 少 0 90100 1219h,体内过程,12/11/2017,9,12/11/2017,10,1. 正性肌力作用（加强心收缩力）2. 负性频率作用（减慢心率）3. 负性传导（减慢房室结传导） 4. 其他,【作用 】(一正二负三利尿）,12/11/2017,11,1正性肌力作用,直接的选择性地加强心肌收缩性 (1)心肌纤维缩短速度 ，心室收缩期 ，舒张期相对 心肌供血和回心血量 。 (2)心肌收缩力 ，心排血量 ，心室残余血量 ，心室容积 ，室壁张力 心肌耗氧量 。 （3）增加衰竭心脏的心排出量 强心苷对正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心脏的心排出量。,12/11/2017,12,2. 负性频率作用,可使心功能不全患者过快的心率明显减慢，因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。 是前述正性肌力作用的结果，由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。,12/11/2017,13,3. 负性传导 作用,作用于房室结：兴奋迷走神经减慢Ca2+内流使传导减慢（心电图表现为P-R间期延长）。（大剂量）直接减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度。延长房室结的有效不应期。,12/11/2017,14,4其他,利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ）扩张血管,12/11/2017,15,强心苷作用机制,NKA：Na+-K+-ATP酶；NCE：钠钙双向交换；AP：动作电位,12/11/2017,16,1慢性心功能不全 (1)伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，疗效最好。 (2)风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，疗效也好 。 (3)甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。 (4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全，疗效也差且易致中毒。 (5)伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。,【临床应用】,12/11/2017,17,2 某些心律失常（1）房颤 ：不能终止房颤发作、但能心室率，而对心室起保护作用。(2) 房扑：因本品能心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品能恢复窦性心律。(3) 阵发性室上性心动过速，已少用。,12/11/2017,18,1.胃肠道反应2.神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。3.心脏毒性 (1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等 (2) 房室传导阻滞（10%） (3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%）,【不良反应及防治】,12/11/2017,19,剂量个体化。警惕中毒先兆：如恶心、呕吐、视觉异常。心室率低于60次min及频发性室性期前收缩、二联律和三联律应立即停药。但要注意，儿童则以房性心律失常为最可靠的中毒征兆。必要时监测血药浓度。注意避免各种促发因素。,预 防,12/11/2017,20,中毒机制及原因,原因：（1）安全范围窄； （2）个体差异大； （3）中毒诊断指标不全； （4）常与徘钾利尿药合用。机制：（1）传导； （2）心肌细胞内缺钾RP、MDP -自律性,12/11/2017,21,治 疗,立即停用强心苷及排K+利尿药(1)心动过缓、房室传导阻滞：用阿托品(2)心动过速型心律失常：,KCl：静注或口服苯妥英钠:抗心律失常，与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶利多卡因 静注地高辛抗体Fab片断静注，用于严重地高辛中毒者。,12/11/2017,22,强心苷给药方法,（1）全效量法：即先在短期内给予能充分发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂量，使达“洋地黄化”，即全效量。然后再给予维持量。分为速给法及缓给法两种。（2）每日维持量法：不先给全效量，而是每日给维持量，经45个半衰期在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。此法优点是明显降低毒性发生率，但不适用于急性病例的治疗。,12/11/2017,23,（一）磷酸二酯酶抑制剂,代表药：氨力农（amrinone） 米力农（milrinone） 这类药物在治疗急性心功能不全时有效，但现有资料证明它们对严重CHF的治疗并无很好的疗效，反而对其生存有害。,二、非苷类正性肌力药,12/11/2017,24,米力农,米力农（milrinone）临床主要用于严重CHF的短期静脉给药，尤其对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的病人。可明显改善心功能，提高运动耐力，但用药中须注意心律失常的发生。,12/11/2017,25,该类药物仅用于对强心苷疗效不佳或禁忌者，也用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。该类药物有多巴酚丁胺和异布帕明。,（二）受体激动药,12/11/2017,26,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺（dobutamine）可选择性地激动心脏的1受体，使心肌收缩力增强，心排出量增多。通过激动血管上的2受体，使外周血管扩张，降低外周阻力，有利于改善心脏功能。剂量加大易引起心率加快、心肌耗氧量增加而诱发心绞痛和心律失常，也可引起血压升高，故不宜作CHF常规治疗之用。仅限于难治性心功能不全、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭的小剂量短期治疗。,12/11/2017,27,第二节 减轻心脏负荷药,一、利尿药 利尿药能促进钠、水排泄，减少体液量，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引起的肺水肿和外周水肿。 对轻度CHF单独应用利尿药即可获得良好疗效；对中度CHF，可口服高效能利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用；对严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜静脉注射大剂量呋塞米，连续静脉注射呋塞米的效果优于间歇给药。严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用，但应定期监测血钾水平。,12/11/2017,28,二、血管扩张药,治疗心绞痛和高血压的一些血管扩张药，能缓解症状，改善血流动力学，提高运动耐力。主要用于对其他药无效的顽固性心衰。 1.主要扩张小动脉药：如肼屈嗪和硝苯地平等，通过扩张小动脉，改善心功能，增加动脉供血，从而弥补或抵消因小动脉舒张而可能发生的血压下降与冠状动脉供血不足的不利影响。 2.主要扩张小静脉药：如硝酸酯类，通过扩张静脉，减少回心血量、降低前负荷。用药后可明显减轻呼吸急促和呼吸困难。 3.扩张小动脉和小静脉药：如硝普钠、哌唑嗪等，通过舒张动、静脉血管，降低心脏前后负荷，改善心功能。其中硝普钠静脉滴注对急性心肌梗死及高血压所致CHF效果较好，哌唑嗪对缺血性心脏病的CHF效果较好。,12/11/2017,29,应用,扩张型心肌病,注意事项1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻 血压,哮喘,12/11/2017,30,一、血管紧张素转化酶抑制药,血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）属血管扩张药，现已证实ACEI不仅能缓解心衰症状，且能降低CHF的病死率和改善预后。本类药物有卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利及培哚普利等。,第三节 RAS抑制药,12/11/2017,31,【抗CHF作用】 1改善血流动力学：通过抑制Ang转化酶活性，使全身阻力血管和容量血管扩张，心脏前后负荷降低，从而缓解或消除CHF患者的症状。 2抑制心肌及血管的肥厚、增生：小剂量的ACEI就能有效阻止或逆转CFH心室肥厚的发生，改善左室功能，降低CHF病死率。 【临床应用】 广泛用于各种原因引起的CHF，常与利尿药、地高辛合用。,12/11/2017,32,二、血管紧张素