高血压个体化治疗思考

高血压的个体化治疗思考,降低血压是减少心血管风险硬道理,降压达标并维持达标是高血压治疗的最主要内容,胰岛素抵抗,原发性高血压发病机制的异质性,高血压,血管结构,神经性高反应性,肥胖,应激,Laragh法：依据肾素水平的降压药选择,低肾素：抗钠-容量的“V”药物高肾素：抗RAAS的“R”药物,利尿剂钙拮抗剂,ACEIARB阻滞剂,临床降压药物选择的基本原则,年龄,1,年轻患者,年轻患者,RAS激活,容量增加,“R”,“V”,ACEI/ARB（A）阻滞剂（B）,钙拮抗剂（C）利尿剂（D）,肾素,临床降压药物选择的基本原则,盐-盐敏感性,2,低盐饮食盐不敏感,RAS激活,容量增加,“R”,“V”,ACEI/ARB（A）阻滞剂（B）,钙拮抗剂（C）利尿剂（D）,肾素,高盐饮食盐敏感性,一些特殊临床状况,恶性高血压单侧肾动脉狭窄高肾素原发性高血压嗜铬细胞瘤中PA原发性高血压双侧肾动脉狭窄低肾素原发性高血压醛固酮增多症,3,“V”,钠水容量,钙拮抗剂利尿剂,ACEIARB,“R”,肾素水平,高血压药物治疗的个体化选择,1.高肾素及高交感活性患者-RASI（ACEI/ARB）、受体阻滞剂；2.容量增高（高盐饮食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者-钙拮抗剂、利尿剂；3.eGFR30ml/(min1.73m2)患者-袢利尿剂；,高血压药物治疗的个体化选择,4.非透析肾功能不全，RASI受限，应增加钙拮抗剂剂量 +受体阻滞剂；5.肥胖患者应增加RASI的剂量、利尿剂；6.以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂、利尿剂应加量。,高盐摄入-盐敏感性高血压的处理,盐敏感性（Salt sensitivity）,指相对高盐摄入导致的血压升高，是存在于人群中部分个体的一种血压对盐的遗传易感性：,Hypertension,Salt sensitivity,Salt,高盐-盐敏感性高血压,盐敏感者存在遗传性钠离子的转运障碍，肾钠排泄异常，肾脏钠潴留倾向。,研究显示：高盐抑制肾素活性,盐敏感性高血压多属低肾素容量依耐性高血压,血浆肾素活性（Ng/ml/h）,N=35血压正常者,N=35高血压患者,P0.01,80.4%,69.4%,高盐-盐敏感性高血压药物治疗,首选”V”类药,利尿剂（D）钙拮抗剂（C）,CCB/利尿剂更有效降低高盐患者血压,CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,血压变化（mmHg）,收缩压,舒张压,P0.01,P0.01,RAAS阻断剂剂量反应曲线的异质性,高肾素,低肾素,剂量,剂量,血压反应,血压反应,RASI,RASI,RASI+利尿剂联合剂量反应曲线,剂量,血压反应,低肾素+ 限盐 利尿剂,肥胖相关高血压,越来越多证据提示肥胖与胰岛素抵抗同顽固性高血压与CKD相关，临床中应更重视这一类人群的危险因素控制,肥胖相关性高血压病理生理机制,肥胖患者中，RAAS的异常激活可导致胰岛素抵抗、交感神经激活、免疫功能失调和肾脏水钠平衡紊乱，共同导致心血管和肾脏功能障碍,肥胖相关性高血压的药物选择,RAAS阻断剂作为首选降压药；肥胖患者常伴高容量，RAAS阻断剂可联用低剂量噻嗪类利尿剂；二嗪吡啶类钙拮抗剂对降压有效；醛固酮受体拮抗剂螺内酯有助于难治性肥胖相关性高血压患者血压控制；受体阻滞剂不作首选。肾脏交感神经射频消融术为治疗难治性高血压新方法。,肥胖相关性高血压伴胰岛素抵抗,除运动减肥以外改善糖耐量药物治疗 二甲双胍 或 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 贝特类调脂药也有效,OSAHS是高血压的独立危险因素,基线呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）与随访5年后发生高血压的危险比值（Wisconsin Sleep Cohort Study）,发生高血压的Odds比值,5 5-14.9 15呼吸暂停-呼吸不全指数,阻塞性呼吸睡眠暂停与难治性高血压,研究阻塞性呼吸睡眠暂停与顽固性高血压的关系，纳入难治性高血压患者41例，观察发现近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停,Table Prevalence of obstrvctive sleep apnoea(OSA) and mean apnoea-hypopnoea index (AHI),最近一项临床研究中报道，阻塞性呼吸睡眠暂停占难治性高血压患者的64%。国外指南将阻塞性呼吸睡眠暂停列为继发性高血压的主要原因！,1. Hypertension.2011 Nov;58()5:811-7.,治疗引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减低等；改变生活方式：是睡眠呼吸暂停相关性高血压治疗的基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧为侧位睡眠等；,无创气道正压通气治疗（CPAP）：被认为是目前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法；口腔矫正器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。外科治疗,优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB）。对睡眠各阶段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响，减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力。钙通道阻滞剂（CCB）有一定的治疗作用，但对快动眼睡眠期（REM）的血压无明显降低作用。,受体阻滞剂：OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过缓， 受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏，故应慎用可导致心率减慢和心脏传导阻滞作用的受体阻滞剂。可乐定：可加重睡眠呼吸紊乱，以及具有镇静作用的药物可加重OSAHS，不宜选用。,不宜选用的药物：,抗血小板治疗：睡眠呼吸暂停相关性高血压患者血黏度高，应给予抗血小板治疗。,原发性醛固酮增多症高血压的处理, 手术治疗 药物治疗,醛固酮拮抗剂： 安体舒通 依普利酮GRA：糖皮质激素可联合应用改拮抗剂CCB,副肾动脉相关高血压的处理,局部肾脏阻滞相对灌注不足、缺血有关；血浆RAAS分泌增高、活性增强,药物治疗,给以足剂量RAAS阻断剂（ACEI/ARB）可联合应用钙拮抗剂CCB,RASI（ACEI/ARB）对肾衰发展延缓作用优于其他降压药物，故应予首选。为使血压达标一般需联合治疗，最佳联用药物为利尿剂或钙拮抗剂。,足剂量RAS阻断剂降压及保护器官意义,RAAS阻断剂的降压疗效呈剂量依赖性，足剂量的RAAS阻断剂治疗进一步提高血压达标率，不良反应无明显增加；足剂量RAAS阻断剂充分阻断RAAS，有效保护靶器官，患者带来更大临床获益和器官保护；,FDA关于常用RAS阻滞剂剂量范围,贝那普利 10-40mg卡托普利 75-300mg依那普利 10-40mg福辛普利 10-40mg赖诺普利 10-40mg培哚普利 4-16mg雷米普利 5-20mg,氯沙坦 25-100mg缬沙坦 80-320mg厄贝沙坦 75-300mg替米沙坦 20-80mg奥美沙坦 20-40mg 坎地沙坦 8-32mg伊贝沙坦 400