肝癌专病管理

肝癌诊治的全程管理,放疗三科 刘维鹏 2017年11月12日,肝癌的诊断分期 正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证,目前肝癌的分期主要有Okuda、CLip、BCLC以及TNM分期,BCLC分期患者是国际公认肝癌分期,A-B期 ： 所有的条件都满足 C期： 满足以下任一条件，PS1-2或者血管侵犯/肝外转移D期： 满足以下任一条件，PS3-4或者Okuda 分期为III期， 或者childC,Okuda分期,Stage I：0分Stage I-II：1-2分Stage I-IV：3-4分,肝功能评价指标,肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常规、凝血功能等,Alexandre Liccioni, et al. Dig Dis 2014;32:554-563,BCLC分期患者是国际公认肝癌分期,HCC,有,血管侵犯,TACE手术切除放疗索拉非尼系统化疗,2011 卫生部原发性肝癌诊疗规范,肝癌治疗流程管理,肝癌患者治疗策略的选择,手术治疗,肝移植,放射治疗,局部治疗,化疗,免疫疗法,激素治疗,分子靶向治疗,系统治疗,介入,消融,外科手术是早期肝癌患者重要的治疗手段,手术是早期(BCLC- A)HCC患者的首选治疗方案,中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 2009年第25卷 第2期,中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案,对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗,中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 2009年第25卷 第2期,TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险,正向作用：肿瘤组织死亡,负向作用：新生血管增生复发、转移率高,TACE联合索拉非尼显著改善TTP和PFS,一般情况好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶手术后有残留病灶者需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移及骨转移，可减轻患者的症状，改善生活质量,肝癌的放疗指征,大分割照射 如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大常规分割放射 如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制哪种分割方法更好？ 还需进一步的临床实践和研究比较。但是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改善明显,需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗,肝癌的放疗技术-放疗剂量的分割,放疗剂量的确定,SBRT属于根治性放疗，最佳的剂量分割模式目前还没有统一的标准，文献报道的放疗剂量跨度很大，总剂量2460 Gy，分割次数310次。建议在可耐受的前提下，尽量给予较高的照射剂量。非SBRT的低大分割外放疗，利用LQ模式将其放疗剂量换算为BED，有乙肝感染患者的肝细胞/比值取8 Gy，肿瘤细胞/比值取1215 Gy，作为剂量换算参考。常规分割，2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy,肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为2830 Gy (常规分割)或23 Gy (48 Gy大分割)，V3060%，循证级别B1。SBRT时，正常肝体积700 cm3，800 cm3，18 Gy分3次，这些剂量是安全的。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受剂量明显下降，且由于亚洲肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道静脉扩张和凝血功能较差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG的推荐剂量。,全肝耐受剂量,靶区定位：大体肿瘤的范围（GTV）：采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定临床肿瘤体积（CTV）：为GTV外加5 10 mm 计划体积（PTV）：在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。（在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定）,肝癌的放疗技术-放疗计划,Description of the contets,TACE+IMRT治疗肝癌理论基础,TACE可以降低肿瘤负荷，从而减少放疗剂量；碘油的沉积有利于发现肝内病灶，使得放疗能够局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织受照射的体积。,TACE后肿瘤体积缩小，乏氧细胞再氧供，使肿瘤细胞对放射线敏感性增加；TACE使肿瘤细胞的周期同步化，有利于IMRT对肿瘤细胞的杀灭作用。,TACE+IMRT治疗原发性肝癌，具有互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是一种理想的肝癌综合治疗的方法。,索拉非尼是晚期HCC的标准治疗；目前尚无其他有效的系统治疗手段在患者情况允许的情况下，以索拉非尼治疗为基础，考虑索拉非尼联合其他治疗，以提高疗效优选患者BCLC C1期可TACE联合索拉非尼治疗，非优选BCLC C2期可单用索拉非尼临床上，以索拉非尼联合TACE治疗最为常用，其安全性和疗效已被多个研究所证实,晚期肝癌的治疗方案,其他靶向药物二线治疗研究未取得阳性结果,晚期肝癌治疗进展后的治疗方案,索拉非尼治疗疾病进展后加量可降低疾病进展风险,101例患者在索拉非尼治疗HCC常规剂量失败后随机分为两组，一组将索拉非尼加量至600mgBid，一组对症支持治疗。 两组疗效未见显著差异 ( P0.05 )，但疾病进展风险下降了33%，且安全性良好,Rimassa L，Pressiani T，Boni C，et al. A phase II randomized dose escalation trial of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma.Oncologist.2013;18(4):379-80.,肝细胞癌患者的管理,肝细胞癌(HCC)患者的管理包括：预防和监测、诊断确诊、治疗(手术治疗与非手术治疗等)、随访等1,2,主要包括甲胎蛋白和肝脏超声检查(US)；监测目标人群：肝硬化患者；乙型活动性肝炎患者或有HCC家族史；慢性丙型肝炎患者,应基于无创性标准或病理学病理学诊断根据国际公认的推荐标准无创性诊断标准仅适用于肝硬化患者和根据4期CT扫描或动态对比增强MRI影像技术,治疗方案基于BCLC分期系统在进展期的HCC患者多采用全身系统治疗；终末期HCC患者多建议采用支持对症治疗,随访频率在治疗后3年内每3-4个月一次3-5年期间，每4-6个月一次5年后依然正常，可每6-12个月一次,1.European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol.2012;56(4):908-43.2.卫生部2011年版原发性肝癌诊疗规范.,胆管癌患者