颅脑疾病患者的护理

第十章 颅脑疾病病人的护理(Intracranial Hypertention),第一节 颅内压增高病人的护理,1.颅内压（ICP）的形成,颅腔内容物对颅腔的压力,1. 颅 内 压概念,颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,一、概述,（1）颅腔,颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人14001500ml,（2）颅腔内容物,脑组织： 8090%脑脊液： 10%血液： 211%,2. 颅内压的调节,脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5：容积增加超过5 ，ICP,3. 颅内压增高,持续2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.72.0kPa(70200mmH2O)儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O),【病因】：,颅腔内容物的体积增大 脑组织 (脑水肿)脑脊液 (脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变: 血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等 或凹陷性骨折,【发病机制】 颅内压增高的后果,脑血流量减少：脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP脑疝：脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭,【身体状况】,1.颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿2.意识障碍3.库欣(Cushing)反应：早期BP ,P ,R (二慢一高)失代偿后BP，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现,颅内压增高三主征,头 痛： 出现较早，持续性、搏动 性伴阵发性加剧恶心、呕吐：喷射状、小儿首发视乳头水肿：客观指征 视力甚至失明,三主症,四、颅内压增高的临床表现,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,4 意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷5. 生命体征的变化: 库欣综合症：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）6. 其它症状和体征 癫痫发作 复视,四、颅内压增高的临床表现（2）,五、 辅助检查,1 CT CT3 X线4 脑血管造影5 腰椎穿刺,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：（一）确定有无颅内压增高？（二）定位诊断主要根据体征和检查手段（三）定性诊断主要根据检查手段综合分析,六、 诊断,对于原因不明或暂时不能解除病因者处理A.脱水治疗B.激素治疗C.过度换气D.冬眠低温治疗E.手术,七、治疗,治疗,A.脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白,B.激素治疗,控制感染，抢救休克减轻术后脑膜的粘连防止脑水肿垂体功能低下的替代疗法,作 用,急性期或抢救时可短期大量使用长期使用应小剂量，最好口服仃用时逐步减量控制感染用激素，应加大抗生素量感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素,治疗,激素使用注意事项,C: 过度换气：PaCO2 使脑血管收缩，减少脑血容量D:冬眠低温疗法：减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压E:巴比妥类药物：血管收缩，Na-K 泵，抑制脑脊液生成,治疗,减少脑血流量,治疗,F: 手术：脑室外引流； 脑室腹腔分流 -脑积水,减少脑脊 液量,七、 护 理,1 疼痛 与颅内压增高有关2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关3 体液不足有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关5 潜在的并发症 脑疝,1. 护理诊断,2.护理措施,1 体位 2 吸氧 3 饮食与补液 4 病情观察 5 生活护理,护理,（一）一般护理,(1)意识,反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统判断方法：语言刺激、疼痛刺激 ( 呼唤、针刺、压迫眶上神经 捏胸大肌，观察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射 大小便是否失禁),病情观察,病情观察,清醒：意识清楚嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正确朦胧：反应迟纯，回答不正确半昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失,意识分级,正常描述：在自然光线下，双侧直径25mm 对光反映灵敏注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应 灵敏度瞳孔缩小：直径5mm ，脑疝、动眼神经损伤、 扩瞳剂,病情观察,(2)瞳孔,ICP早期或急性期：二慢一高(BP、R深而慢、P搏慢)ICP失代偿阶段： (R不规则 P快而弱 BP) 后颅窝占位：警防呼吸骤停高热或体温不升：感染性？中枢性？,病情观察,3.生命体征,(4)头痛、呕吐,头痛+频繁呕吐,视力+一过性黑朦,脑疝,ICP危象,病情观察,（二）防止颅内压骤然升高的护理 1 休息 2 保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌 防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视 基础护理 3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜 水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠 4 协助医师及时控制癫痫发作,护理,2.护理措施,（三）症状护理 1 高热 2 头痛 3 躁动 4 呕吐,护理,（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；（五）激素治疗的护理（六）辅助过度换气的护理（七）冬眠低温治疗的护理,护理,E. 亚低温与冬眠低温疗法,方法：应用药物和物理降温方法， 肛温3234冬眠合剂戴冰帽、置冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理：降低脑代谢，降低脑耗氧，减少脑 血流量,F. 高压氧治疗,与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37%停用后颅内压将迅速回升,2. 减少脑组织体积,甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋白,A. 甘露醇,原理：渗透性脱水，减轻脑水肿，降低颅内压方法： 20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日24次,B. 速尿,原理：渗透性利尿，减轻脑水肿，降低颅内压方法： 速尿2040mg ，IM或IV， 每日12次,C. 激素,原理：可改善Cap通透性，减轻血管性水肿，防治脑水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等,D. 血浆、白蛋白,减轻间质水肿,3. 减少脑脊液量,脑脊液引流,【护理诊断】：,潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效：与意识障碍有关有误吸的危险：与呕吐、意识障碍有关疼痛：与ICP升高有关有体液不足的危险：与呕吐、使用脱水剂有关,【护理诊断】：,营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、高代谢有关有外伤的危险：与意识障碍有关排尿异常：与意识障碍排尿反射障碍有关排便异常：与意识障碍排便反射障碍有关,【护理措施】,（一）一般护理,体位：平卧位，抬高床头15 30 给氧 饮食与补液： 频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎 控制液体摄入量，2000ml/日4. 生活护理,（二）病情观察,意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级： Glasgow昏迷评分法,昏迷评分=,睁眼反应 + 语言反应 + 运动反应 最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷 最低3分,2. 瞳孔： 正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径34mm，直接、间接对光反应灵敏 肢体功能： 肌力、自主活动、阳性病理征等,生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应伤后即发生高热中枢性高热伤后数日T升高合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高,（三）治疗配合,脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理 （应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）,2. 冬眠低温疗法的护理,全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间，室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）每小时降温1 ，下降至肛温32 34 密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化,2. 冬眠低温疗法的护理,冬眠低温治疗时间为35天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等,4. 预防颅内压骤升的护理,安静卧床休息保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背,4. 预防颅内压骤升的护理,避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物,5. 对症护理,高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法； 头痛病人，遵医嘱应用止痛剂； （禁用吗啡和哌替啶） 躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束,7. 脑室引流的护理,无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间 5-7天，开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管,第二节 颅脑损伤病人的护理,神经外科急诊最常见的损伤仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位,一、头皮损伤,（一）头皮血肿 皮下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,1. 皮下血肿,位于皮层与帽状腱膜间；血肿不易扩散、范围较局限；局部肿胀、质软，触之有凹陷感；张力大，压痛 明显,2. 帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升,3. 骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝,【治疗要点】：,较小血肿：12周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流,（二）头皮裂伤,【特点】：头皮血管丰富出血较严重抗感染力强,【治疗要点】,加压包扎止血伤后23日以上的 伤口，也可清创,（三）头皮撕脱伤,头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克 （低血容量性休克、神经源性休克）,【急救】：,无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用 争取在12小时内清创,【治疗要点】：,血管吻合，头皮再植植皮,头皮损伤患者的护理措施,病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）创面护理控制感染心理护理,二、颅骨骨折病人的护理,提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高,【分类】：,部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折,【身体状况】：,1. 颅盖骨折：常合并头皮损伤2. 颅底骨折： 常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折的表现,颅前窝骨折的表现,颅后窝骨折的表现,【诊断检查】,X线约3050显示骨折线CT扫描,【治疗要点】：,颅盖线性骨折不需特殊处理，凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复； 颅底骨折脑脊液漏1个月时，应予手术修补硬脑膜； 开放性骨折应予抗生素预防感染,【护理诊断】：,知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。 潜在并发症：颅内出血、颅内感染,【护理措施】,病情观察脑脊液外漏的护理 预防颅内感染 绝对卧床休息，头部抬高1530 “一早三禁” 早期应用抗生素及TAT 禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及时更换） 禁止用力咳嗽，擤鼻 禁止腰穿,三、脑损伤病人的护理,包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,【分类】,1. 开放性和闭合性脑损伤,闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损,2. 原发性和继发性脑损伤,原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系,一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱,【身体评估】：,脑震荡,【诊断要点】：,A 、意识障碍30 分钟B 、逆行性遗忘C 、头痛、头晕、失眠、怕噪音等D 、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部CT无阳性发现,脑震荡,【治疗要点】,卧床休息一周 镇静剂,2. 脑挫裂伤,脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤,【临床表现】,意识障碍：绝大多数在半小时以上 ICP增高：恶心，呕吐，头痛 生命体征改变：BP，P缓慢，R深慢 脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直 定位症状：偏瘫，失语等,【治疗要点】,一般处理：静卧、休息，床头抬高1530 保持呼吸道通畅补液、营养支持预防感染对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等严密观察病情变化,防治脑水肿：脱水、激素或过度换气吸氧、限制液体入量冬眠低温疗法促进脑功能恢复：ATP、辅酶A、细胞色素C手术治疗,3. 颅内血肿,按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,按血肿形成时间分特急性血肿3w,（1）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间,常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹有 “中间清醒期”ICP 升高肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）,【临床特点】：,急性硬膜外血肿CT扫描,（2）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,【临床特点】：,症状类似硬脑膜外血肿“中间清醒期”不明显颅内压增高,急性硬膜下血肿CT扫描,（3）脑内血肿,血肿位于脑实质内,【临床特点】：,意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝,急性脑内血肿 CT扫描,头颅平片头颅超声脑血管造影脑电图CTMRI,【辅助检查】：,片了解有无颅骨骨折CT、MRI可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度,颅内血肿的治疗原则,一旦确诊，立即手术，清除血肿,【护理措施】：,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。,【护理措施】：,（一）急救护理妥善处理伤口：单纯头皮裂伤清创后加压包扎；开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压；尽早应用抗生素和防治休克做好护理记录,（二）一般护理,体位：抬高床头1530保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物及其他血污呕吐时将头转向一侧深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理,（二）一般护理,营养支持：早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持每日输液量控制在2000ml内其他基础护理：加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠,（三）病情观察,意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤,（三）病情观察,2.瞳孔：伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷脑干损伤或临终表现,（三）病情观察,神经系统体征（锥体束征）：原发性脑损伤受伤当时即刻出现， 且相对平稳继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势,（三）病情观察,生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝,（三）病情观察,其他：观察有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆,（四）治疗配合,降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等；应用抗生素，防治颅内感染；防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；,（四）治疗配合,昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡；高热病人，采用各种方法降温；手术病人做好术前准备,（五）健康指导,康复训练改善病人生活自理能力和社会适应能力,复习与思考,治疗较大帽状腱膜下血肿的方法是：,A待其自行吸收B用止血药，加压包扎C. 穿刺抽血，防止感染D切开引流，防止感染E穿刺抽血后加压包扎,出现小脑幕切迹疝时瞳孔变化是：,A. 患侧瞳孔逐渐缩小B患侧瞳孔逐渐散大C. 双侧瞳孔缩小D. 双侧瞳孔散大E.双侧瞳孔大小不变,急性颅内压增高常见于：,A发展较快的颅内恶性肿瘤B脑脓肿C巨大脑膜瘤D外伤性硬脑膜外血肿E化脓性脑膜炎,临床上用20甘露醇降低颅内压正确的使用方法是：,A.快速静推B.缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎C12小时内