慢阻肺new.2014.09.03

,慢性阻塞性肺病,2,从鲁迅先生说起,鲁迅（1881年1936年），浙江绍兴人，原名周树人。毛主席评价他是伟大的无产阶级的文学家、思想家、革命家，是中国文化革命的主将。也被人民称为“民族魂”。,鲁迅一直患有肺结核和支气管炎，加上他烟瘾大，平均每天三四包，长期夜间伏案写作，缺乏运动，肺病一直迁延不愈。,3,当代医学专家根据“上海鲁迅纪念馆”馆藏的鲁迅肺部X光片，揭示出鲁迅先生的直接死因是COPD。,1936年，鲁迅肺病的病情加剧，美国友人史沫特莱请来美国肺病专家邓韦医生会诊。邓韦医生诊断鲁迅是结核性胸膜炎，胸腔大量积水，须马上抽掉，邓韦还说“如果现在抓紧治疗和休养，至少可活十年，否则恐怕活不到半年了”。而鲁迅的私人医生须藤却并未采纳邓韦医生的意见，直到一个月后才同意抽胸腔积水，但此时鲁迅已病入膏肓，回天乏术了。,4,COPD有可能就发生在我们的身边！,组成:功能： 吸入O2 呼出CO2,6,COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写它是一种常见的肺病患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限,患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状一般在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病。COPD通常包括慢性支气管炎、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病,COPD概况,COPD是中国主要致死性疾病,中国卫生统计年鉴2006.,8,在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD！,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,COPD的危险因素, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,基因,感染,社会经济地位,人口老龄化,CNRX/SFC/0030/14,10,危险因素 1 吸烟,吸烟为COPD重要发病因素，戒烟是预防和控制COPD一个重要的步骤。 被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。,孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。,11,吸烟者的肺,正常人的肺,12,危险因素 2 空气污染,化学气体如氯、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。 当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。在通风不良的居室中使用生物燃料进行烹饪和加热导致的室内空气污染。,13,危险因素 3 感染和遗传,呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。,某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。,14,危险因素 4社会经济地位,COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况和社会经济地位等差异有一定内在的联系。,15,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多（慢性支气管炎）,气道壁塌陷(肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,COPD发病的炎性机制,17,COPD 的病理改变支气管的变化,支气管管道增厚、管腔变窄,正常肺部组织,COPD的肺部组织,18,狭窄细支气管腔,正常细支气管腔,COPD患者的气流受限,COPD的临床病程-气体陷闭是核心,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.,21,血液中的氧气减少，二氧化碳增多,心脏负荷继续加重,心脏病的风险增加,不受重视，病情加重,病情进一步加重,及早发现,及时治疗,树立信心,积极应对,COPD病人临床表现,22,患有COPD的病人，轻则,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,慢性咳嗽伴有粘痰,咳嗽,咳痰,哮喘,呼吸困难,慢性咳嗽导致的桶状胸,23,重则,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,冠心病,中风,其他外周血管疾病,COPD,其他死因,59%,64%,35%,+163%,7%,美国 1965 1998年的死亡率改变,死亡率（）,长期患病,重病卧床不起,死亡,COPD的死亡率不断上升,24,COPD患者随年龄的健康变化,辅助检查,肺功能检查胸部X线胸部CT检查血气分析其他 痰培养,26,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段,27,X线检查,COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长,医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况,28,CT检查,CT检查一般不作为常规检查。但CT检查有助于COPD的鉴别诊断高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值,CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成,29,血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,30,其他生化检查,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长, 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,其他检查,肺活量和弥散功能: 有助于了解严重度，但不是患者管理所必需的检查。血氧饱和度检测和动脉血气分析: 可采用脉搏血氧饱和度检测评价患者的血氧饱和度以及是否需要支持性氧疗。 -1抗胰蛋白酶缺乏筛查: 如果45岁以下的白种人或有明显COPD家族史的患者发生COPD，应进行这项检查。,CNRX/SFC/0030/14,32,医生诊断COPD的过程,询问病史,症状体征,肺功能检查,影像学检查,其他生化检查,33,与CODP病史相关的因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向：家里有COPD的病人,秋冬寒冷季节,有慢性肺原性心脏病史,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),中老年人,34,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC15 小时/天,COPD稳定期的药物治疗(2013),COPD治疗药物的择药目标,改善肺功能,减低死亡率,安全性良好,依从性良好,76,药物治疗,-1抗胰蛋白酶增补治疗: 不推荐用于与基因缺陷无关的COPD患者。化痰药: 有粘痰的患者可获益于化痰药的治疗；总体获益很小。 镇咳药：不推荐。血管扩张剂: COPD稳定期禁用一氧化氮。不推荐采用内皮调节剂治疗与COPD相关的肺动脉高压。,其他药物治疗, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,CNRX/SFC/0030/14,流感疫苗 可减少严重疾病。对于65岁及以上的COPD患者，以及65岁以下且FEV1 2次/周),Adapted from Cooper & Tashkin,茶碱,茶碱不如吸入性长效支气管扩张剂有效，耐受性也较差，如果可以用吸入性长效支气管扩张剂并且费用可承受，则不推荐使用茶碱。有证据表明，对于处于COPD稳定期的患者，茶碱与安慰剂相比，有一定的支气管扩张剂作用和某种程度的症状获益。在沙美特罗治疗中增加茶碱，与单用沙美特罗相比，能够更大程度地提高FEV1，改善呼吸困难。低剂量茶碱可减少急性加重，但无法改善使用支气管扩张剂后的肺功能。,86,糖皮质激素治疗,潜在副作用鹅口疮（真菌感染）舌痛声嘶,激素治疗具有广泛的抗炎作用临床研究显示：抗炎药和支扩剂联合治疗可显著减少急性加重、持续改善生活质量、延缓疾病进程、降低所有原因的死亡率在COPD急性加重期，考虑可能合并哮喘或对2受体激动剂有肯定效果时，可应用口服或静点激素，但避免长期应用,吸入糖皮质激素,对于FEV1 60% 预计值的COPD患者来说，常规吸入糖皮质激素治疗可改善症状、肺功能和生活质量，降低急性加重的频率。吸入糖皮质激素治疗与肺炎风险升高相关。停用吸入糖皮质激素治疗有可能导致某些患者发生急性加重。,高血糖,肌纤维变性或坏死,骨质疏松,肾上腺皮质功能抑制,抗感染能力受损,全身用糖皮质激素,全身用糖皮质激素的不良反应,全身使用糖皮质激素,因为获益/风险比不佳，所以应避免长期全身使用糖皮质激素。,磷酸二脂酶-4抑制剂,作用原理：抑制细胞内CAMP的破坏来减轻炎症。磷酸二脂酶-4抑制剂（罗氟司特）在某些国家已经获得批准应用。罗氟司特具有独特机制，特异性抗击COPD炎症。是非激素类抗炎药物。罗氟司特已经被证实联合其他支气管扩张剂治疗能进一步改善肺功能，稳定疾病从而降低急性加重风险。,联合治疗,对于中度到极重度的COPD患者来说，吸入糖皮质激素与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重。联合治疗与肺炎风险升高相关。在抗胆碱能制剂（噻托溴铵）的治疗中增加长效2-受体激动剂/吸入糖皮质激素联合治疗可带来更多的获益。,药物给药途径,血循环,血循环,肺,肺,口服注射,吸入,常用雾化吸入的药物,糖皮质激素 (普米克令舒-目前唯一的ICS)2受体激动剂 (博利康尼溶液、喘乐宁溶液)抗胆碱药物 (爱喘乐溶液)抗菌素局麻药,关于调整治疗方案的思考 评估治疗一段时间后，症状控制，急性加重次数减少，是否需要继续维持治疗？,COPD急性加重的处理,治疗目标 减少当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。,COPD急性加重的诱因和机制,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,COPD急性加重的危害,死亡率升高,生活质量下降,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,AECOPD的评估,病史 根据气流受限的程度判断COPD的严重程度 病情加重或新症状出现的时间 既往加重次数 合并症 目前稳定期的治疗方案 既往应用呼吸机的资料体征 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸壁矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性发绀 外周水肿 血流动力学不稳定 精神状态恶化 实验室检查 基本同前。,动脉血气分析(医院内): 呼吸室内空气时，PaO2 6.7 kPa 提示呼吸衰竭。 胸片: 可用于排除其他诊断。 ECG: 有助于诊断合并存在的心脏问题。全血计数: 确认红细胞增多症、贫血或出血。 急性加重期间的脓痰 : 提示应开始抗生素经验性治疗。 生化检查: 检测电解质紊乱、糖尿病和营养不良。肺功能检查: 急性加重期间不推荐。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,急性加重的管理：评估,CNRX/SFC/0030/14,氧 疗,氧疗是急性加重住院的重要治疗，根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度为88%92%。面罩与鼻导管相比较，可以提供较为正确的氧流量和控制氧气的释放，但耐受性较差。,COPD急性期治疗,在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。,GOLD 2009 （P32）,COPD急性期治疗,全身激素应用可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间，建议选择口服泼尼松治疗，40mg/d。雾化吸入布地奈德可替代全身激素的治疗。雾化硫酸镁：在COPD急性加重时，雾化吸入硫酸镁作为沙丁胺醇治疗的辅助治疗对FEV1没有作用(2014年版)。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗510天。在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%92%为宜。,GOLD 2009 （P32）,AECOPD的药物治疗（1）,支气管扩张剂单一吸入短效2受体激动剂或短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。,AECOPD的药物治疗（2）,全身应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素能够缩短康复时间，改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分压，并且降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松40mg/d，使用5天（2014年版），也可以选用雾化吸入布地奈德。,AECOPD的药物治疗（3）,抗菌药物现在推荐：在AECOPD时，当具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时使用抗菌药物，如果仅有两个症状其中一个是脓性痰时也推荐使用抗菌药物；在病情危重需要机械通气的患者也推荐使用抗菌药物。建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗510天。,COPD急性加重期抗菌药物应用参考,轻度及中度COPD急性加重： 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 青霉素、内酰胺酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服,COPD急性加重期抗菌药物应用参考,重度及极重度COPD急性加重 （无铜绿假单孢菌感染危险因素）：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）,COPD急性加重期抗菌药物应用参考,重度及极重度COPD急性加重 （有铜绿假单孢菌感染危险因素） 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）,重症AECOPD(但无生命危险)患者的治疗原则,评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 -应用储雾器或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或偶尔静脉应用抗生素）考虑无创通气随时 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者,重症AECOPD(威胁生命)患者的治疗原则,发生意识模糊或昏迷，或呼吸心跳停止，呼吸空气时PaO250mmhg，或PaCO2 70mmhg，PH7.3，应予加强保护治疗，有条件者进入ICU治疗。积极进行非侵入性治疗；气道分泌物培养及药敏，合理调整抗生素。必要时抗真菌治疗。给予鼻（面罩）间断正压通气（IPPV）;病情重，CO2储留明显，应气管内插管并进行正压机械通气。合并慢性肺心病伴有明显心力衰竭者，适当的抗心力衰竭治疗。洋地黄等强心药，剂量应为通常用量的1/22/3，注意过量反应；利尿剂要适当，防止低钾、低氯、低钠。注意可能引起代谢性碱中毒。,无创通气（NIV）指证,至少符合以下一个条件 呼吸性酸中毒，动脉血PH7.35和（或）PaCO245mmHg. 严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳。 呼吸功增加；例如应用呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩。,有创通气指证,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）呼吸或心脏暂停呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重精神障碍需要镇静剂控制大量吸入长期不能排出呼吸道德分泌物心率50次/分伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症,抗凝药物,COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。,呼吸兴奋剂,危重患者，如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱，若无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,116,手术治疗,肺大疱切除术：肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得