肠内营养支持

危重病人营养支持,六安市中医院 吴咏梅,大纲,营养支持的现状营养支持的目的营养状态的评估营养支持治疗的途径肠内营养的时机肠内营养输注方式肠内营养制剂的分类营养支持治疗的并发症肠外营养分类肠外营养输入途径肠外营养制剂,2,4050%的住院病人有营养不良,老 年 病 人 - 50% 呼吸道疾病 - 45%炎 性 肠 病 - 50%恶 性 肿 瘤 - 40% - 85%危 重 病 人 - 40% - 100%,3,营养不良的现状,发生率高，诊断率治疗率低学科作用定位不清、临床营养人才缺乏相关政策和法规严重滞后营养诊断和评价技术水平低临床医务人员未充分认识营养支持的重要性肠内肠外营养比例严重倒置,4,及时补充优于事后纠正,及时补充优于事后纠正,5,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，尽可能将机体组织的分解降至合理的水平，维持组织器官结构和功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，改善肠粘膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位,6,营养状态评估,目前临床上的常用营养评估方法: 1、直接人体测量参数 2、生化实验室指标 3、综合营养评价法,7,营养状况的评估,8,营养状况的评估,传统的营养评估方法不适用于危重患者，在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括入院前营养摄入状况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能,9,危重病人能量补充原则,能量需求预测公式Harris-Benedict公式是目前临床上计算基础能量消耗（BEE）的经典公式 男性BEE（kcal/d）=66.5+13.7W5.0H-6.8A 女性BEE（kcal/d）=66.5+9.56W+1.85H-4.68A（W为体重, H为身高，A为年龄）,10,危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡,应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在2025kcal/kg/d，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养,补充代谢需要的底物避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,11,营养支持治疗的途径,12,研究表明，80%的患者可以完全耐受EN,另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持,13,肠内营养应用指针及时机,应用指针：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑使用肠内营养，只有当某些原因导致胃肠道不能使用或应用不足时才考虑肠外营养。EN时机：早期EN是指：“进入ICU2472小时内”，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,：,14,机会窗口（window of opportunity）,入住ICU或高代谢状态发作后2472h内为窗口机会 此时开始胃饲，与72小时后比较， 肠通透性降低 促炎性细胞因子的激活和释放减少 内毒素血症减轻,15,血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正者胃肠功能障碍者肠梗阻严重消化道出血存在未解决的腹部问题如腹腔感染重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀予腹腔高压等急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者梗阻性内脏血管疾病如肠系膜缺血或栓塞,肠内营养禁忌症,16,肠内营养输注方式,17,肠内营养输注方式,18,肠内营养输注方式,19,肠内营养输注方式,20,肠内营养输注方式,21,肠内营养输注方法比较,22,集束化的护理策略,23,三“度”,浓度：由少到多，首日500ml,尽早（35天内）达到目标量。温度：不建议加热，也存在争议。速度：由慢到快，匀速泵入，首日输注4565ml/h,次日起加至80100ml/h。,“”,：,24,肠内营养制剂的分类(一),要素型肠内营养制剂： 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质 和维生素组成的混合物，不含高分子蛋白质，不需要或较少需要消化，营养全面，吸收完全，对消化道刺激小，不含残渣或残渣较少但口感差。,25,肠内营养制剂的分类(二),非要素型肠内营养制剂: 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗,可口服亦可管饲。适用于胃肠道功能较好的患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。 。,26,肠内营养制剂的分类(三),组件式肠内营养制剂 :包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(LCT) 组件、中长链甘油三酯(MCT) 组件、维生素组件等。目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品。,27,28,肠内营养配方选择,肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方消化或吸收功能障碍的患者：选用短肽型或氨基酸型配方便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方糖尿病或血糖增高患者：选用糖尿病适用型配方限制液体入量患者：选用高能量密度配方高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方低蛋白血症患者：选用高蛋白配方,29,序贯肠内营养治疗,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。,（）,30,序贯疗法,PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食,31,肠内营养并发症,胃肠道并发症代谢并发症感染并发症机械相关并发症再喂养综合征,32,腹泻预防及处理,浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快在配制、使用过程中，无菌操作，现配现用推荐使用含纤维素的肠内营养避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找原因，及早治疗,误吸预防及处理,意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身，吸净呼吸道分泌物鼻饲时如病情许可应抬高床头30，鼻饲后半小时仍保持半卧位选择合适管径大小的胃管推荐延长鼻胃管置入长度每4h测定胃残留量行人工气道者需行声门下吸引1次/4h检查有无腹胀、反流等误吸的危险腹腔高压的患者定时测定腹腔压力,34,胃潴留预防及处理,经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量，达到喂养目标或使用小口径的胃肠管可1次/68h胃残留量200ml可应用促胃肠动力药经幽门后喂养 出现胃储留时可同时置胃管减压，继续使用肠内营养氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，在血流动力学稳定但乳酸小于2mmol/L时应暂停EN,便秘预防及处理,便秘（0次3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。,洼田饮水试验,洼田饮水试验：日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养,床,37,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,38,肠外营养可分为两种：,完全肠外营养 （Total parenteral Nutrition, TPN） 全部营养需求均由静脉内提供输注， 而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全: 包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素), 必须按需要量提供部分添加肠外营养 （Supplementary parenteral Nutrition, PN） 病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供,39,肠道外营养输入途径,经外周静脉的肠道外营养(PPN)经中心静脉的肠道外营养(CPN) 常选用颈内静脉和锁骨下静脉，对于长时间肠外营养的病人较为适宜。经外周静脉至中心静脉的肠道外营养(PICC),40,肠外营养制剂,葡萄糖：10、25、50葡萄糖液。脂肪乳剂：长链脂肪乳剂(LCT）：油酸、亚油酸、亚麻酸，由1620个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20、30Introlipid，每毫升供能分别为8.37、12. 55kj。中链脂肪乳剂（MCT）：碳链由6-12个碳原子构成。优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。混合脂肪乳剂：由LCT与McT混合而成。如Lipfondine（力保肪宁）的混合比例为1:1。,41,肠外营养制剂,氨基酸电解质维生素微量元素胰岛素,42,肠外营养发展的里程碑全合一系统（The All in One, AIO，3 in 1）,1972 法国Montpelier的Solassol和Joyeux将所有肠外营养素混合在一个容器中，使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素从一个袋子进行输注更方便PN，每位病人用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养素 全合一优于多瓶串输更方便、安全、节省。 肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常温下保存24个月。,43,全合一系统的优点,(1)节约时间：准备、