沈阳城镇居民基本医疗保险参保就医指引

0 沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南 参保缴费参保缴费 一 参保范围一 参保范围 1 本市城镇户籍的学龄前儿童 出生三个月之内的婴儿 母体妊娠 28 周以上未出生的 准 新生儿 及未满 18 周岁的非在校城镇居民 2 本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民 3 本市范围内的全日制中等专业学校 技工学校 职业高中 普通高中 初中 小学在校学 生 4 驻沈各类全日制高校的全日制本专科生 研究生 5 2008 年年底前 已经认定的国有和集体破产 困难企业的在职职工 6 本市城镇户籍 已超过法定退休年龄且未参加医疗保险的非从业老年居民 7 外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工 8 持有我市居住证 且现已在我市参加职工养老保险及医疗保险 累计参保时间一年以上的 外地户籍来沈务工人员的非在校未成年子女 注 1 外地户籍老年人不在我市城镇居民基本医疗保险参保范围之内 2 当年参加新农合的参保人员不允许重复参加我市当年城镇居民基本医疗保险 符合我 市城镇居民参保条件的新农合参保人员 应持当年的新农合参保证明于 9 11 月份参加下一年度的 城镇居民基本医疗保险 按医疗保险关系接续办理 二 办理流程二 办理流程 一 在校学生由学校统一组织办理 可选择按年申报缴费 也可按照参保 或续保 当年 的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费 新参保学生向所在学校申请参保 提供身份证原件及复印件 本市户籍的下列身份的学生还 需提供相关手续 低保户或低保边缘户需提供 辽宁省城市居民最低生活保障证 原件及复印 件 孤儿需提供 儿童福利证 或市儿童福利院孤儿也可开具介绍信原件及复印件 二级及 以上重残人员还须提供 中华人民共和国残疾人证 原件及复印件 本市城乡低保及低保边缘户 学生 含在外地就学 享受我市医疗救助待遇 外市贫困学生在我市就学的 在户籍地享受医疗 救助政策 二 符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿 在我市户籍所在地或常年居住地社区办 理参保手续 母亲怀孕 28 周后持准新生儿父母身份证原件及复印件 到社区办理参保手续 如代办还需 提供代办人身份证原件及复印件 出生三个月内的新生儿持新生儿户口本原件及复印件 代办人 身份证原件及复印件或户口本原件及复印件 到社区办理参保手续 以准新生儿身份办理参保的 未成年人 在办理下一年度续保手续时 必须到医保中心办理个人信息变更业务后 才能办理参 保业务 1 三 每年 1 11 月份办理本年度居民参保业务 其中每年 9 11 月份办理下一年度参保业务 9 11 月份办理本年度参保业务人员需同时缴纳下一年度医疗保险费 新生儿及准新生儿全年办理 我市低保户 低保边缘户及孤儿至区县民政部门办理参保业务 重残人员及除在校学生外的其他 城镇居民到所在社区办理居民参保业务 在社区办理参保业务的居民需提供户口本或居民身份证 原件及复印件 我市重残人员还需提供 中华人民共和国残疾人证 原件和复印件 注 1 外地户籍的成年人办理本人或其未成年子女的居民参保业务时还需提供其在我市的 居住证 2 办理准新生儿个人信息变更业务时需提供户口本原件及复印件 若无法通过户口本判 定参保人与父母的对应关系 应填写 准新生儿更名承诺书 3 我市户籍在同一社区办理居民医保续保业务的人员 社区在审核户口本或身份证原件后 直接为其办理居民医保续保业务 无需再次提供所需的户口本或身份证复印件等业务手续 三 缴费标准及缴费方式三 缴费标准及缴费方式 一 缴费标准 单位 元 基本医疗保险 其中 参保对象参保类别 合计 个人缴费政府补助 男 60 周岁 女 50 周岁以上 无参保单位的老年人 590490 低保户及重度残疾人 二级及以上 01080 享有本市城镇 户籍的老年人 低保边缘户 1080 236844 18 周岁以上 含 18 周岁 及男 60 周岁 女 50 周岁以下的非从业人员 590490 低保户及重度残疾人 二级及以上 01080 享有本市城镇 户籍的成年人 低保边缘户 1080 236844 普通学生 非在校居民140490在校学生及未 满 18 周岁非在 校居民 低保户 孤儿及重度残疾人 二级 及以上 630 0630 2 低保边缘户56574 普通学龄前儿童 新生儿 准新生 儿 210490 低保户 孤儿及重度残疾人 二级 及以上 0700 学龄前儿童 新生儿 准新生儿 低保边缘户 700 84616 二 缴费方式 1 1 社区参保人员缴费方式 社区参保人员缴费方式 参保人员在社区办理参保或续保业务后 可自愿选择社区缴费方社区缴费方 式 包括银行小票 支付宝扫码台 式 包括银行小票 支付宝扫码台 缴纳居民医保费 也可以选择自助缴费方式 包括自助缴费方式 包括 沈阳智沈阳智 慧医保慧医保 APP 盛京银行的手机银行 网上银行 盛京银行的手机银行 网上银行 95337 电话 电话 POS 机 机 缴纳居民医保费 2 2 自动续保人员缴费方式 自动续保人员缴费方式 自 9 月 1 日起 我市户籍的 0 5 岁儿童及成年 老年居民办理居 民医保续保时实行 自动续保自助缴费 即 本市户籍已办理 2018 年居民医保的上述社区参保 人员 市医保中心将为其自动办理 2019 年居民医保续保业务 该部分人员不需要再到社区办理续 保 可直接通过自助缴费方式自助缴费方式缴纳居民医保费 续保信息可通过市医保中心网站或 96856 电话进 行查询 市医保中心也将对办理医保业务时预留手机号码的自动续保人员进行短信告知 并对已 经注册沈阳智慧医保 APP 的用户推送续保信息 自动续保核定信息将在 9 11 月份集中参保时间结 束后 即 12 月 1 日 自动删除 请自动续保人员于 9 月 1 日至 11 月 30 日期间通过自助缴费方式 缴费 自动续保人员如发生医保参保身份变化的 按以下方式处理 由普通居民转变为重残身份 的 由社区办理删除自动续保信息后重新办理参保 由社区参保对象转变为学生的 学校在办 理参保业务时系统自动删除自动续保信息 由社区参保对象转变为民政参保对象 即 城乡低 保 城乡特困 孤儿 的 各区县民政部门办理参保业务时系统自动删除自动续保信息 由居 民医保转为职工医保的 在办理单位参保或灵活就业参保时 由医保中心一站式办结停保 续保 业务 因其他特殊原因需要在 12 月 1 日前删除自动续保信息的 可持有效身份证件到所属医保 中心办理 3 3 在校学生缴费方式 在校学生缴费方式 在校学生由所在学校代收代缴居民医保费 4 4 民政对象缴费方式 民政对象缴费方式 低保户 低保边缘户 孤儿等民政对象由各区县民政部门代收代缴居 民医保费 注 首次参保的社区居民 重度残疾人及外市户籍人员须到户籍地或居住地社区办理参保缴 费业务 四 待遇起始时间四 待遇起始时间 一 新参保人员 民政部门新认定特困人员 二级及以上重度残疾人 未成年人除外 设 立三个月待遇等待期 每年 1 8 月份期间办理本年度参保业务的居民 自参保缴费 缴纳一年保费 到账次月起 三个月后享受医疗保险待遇 待遇享受到当年 12 月 31 日 每年 9 11 月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民 待遇期为次 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 当年未缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的待遇期为次年的 4 月 1 日 3 至 12 月 31 日 二 民政部门认定的特困人员 孤儿及重度残疾人 二级及以上 参加当年居民保险自参 保缴费到账次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇 至缴费年度 12 月 31 日止 三 以学生身份首次参保的中小学生或大学生按年度缴费 不设立待遇等待期 待遇期为 当年 9 月 1 日至次年 12 月 31 日 四 新生儿及准新生儿 自参保缴费年度到账起即享受医疗保险待遇 至缴费年度 12 月 31 日止 注 参保人员按规定享受门诊规定病种待遇 门诊统筹待遇 住院待遇和家庭医生等待遇 具体待遇可登陆沈阳市社会医疗保障事务服务中心网站 查询或拨打 沈阳医保服务电话 96856 咨询 五 户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员五 户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员 户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员 除持户口本原件与复印件 或居民身份证原件及复印件外 还应如实填写 外地无社会医疗保险承诺书 六 视同缴费年限六 视同缴费年限 大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴 费年限 与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算 七 就医结算方式七 就医结算方式 参保居民持本人社会保障卡和有效身份证件可自主选择到定点医疗机构就医 在办理住院手 续时 并按规定交纳住院预交金 预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分 出院结算时 只需缴纳个人负担费用 应由统筹基金支付的费用 由沈阳市医疗保障服务中心与 定点医院直接结算 八 八 门 急诊待遇门 急诊待遇 一 急诊 一 急诊 因急危重症在门 急 诊抢救或在 120 急救车上实施紧急救治者 抢救期间符 合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按 60 比例报销 二 门诊规定病种 二 门诊规定病种 患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料 社 会保障卡 近期免冠 1 寸彩照 1 张 身份证原件及复印件 1 张 到指定医院进行申报 经医疗专 家组审核鉴定合格后给予门诊规定病种待遇 1 1 门诊规定病种范围 门诊规定病种范围 糖尿病 具有合并症之一者 I型糖尿病 限在校学生及未成年人 高血压病合并症 冠心病陈旧性心梗及PCI PTCA 术后一年内的抗凝治疗 尿毒症透析治疗 器 官移植术后抗排斥治疗 恶性肿瘤放疗 化疗 仅限膀胱灌注 重症肌无力 多发性肌炎和皮肌 炎 系统性红斑狼疮 银屑病 脓疱型银屑病 关节病型银屑病 红皮病型银屑病 骨髓增生异 常综合症 真性红细胞增多症 白塞氏病 再生障碍性贫血 血友病 慢性乙型肝炎及其引起的 代偿期肝硬化 抗病毒治疗 慢性丙型肝炎 抗病毒治疗 恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗 肺源性 心脏病 心功能3级 风湿性心脏病 心功能3级 类风湿性关节炎 精神分裂症 其他血管支 架术后抗凝治疗 冠状动脉旁路移植术后 慢性肾功能不全 失代偿期 脑垂体泌乳素瘤 脑垂 4 体前叶功能减退症 进行性核上性麻痹 癫痫 乳腺癌 前列腺癌 内分泌治疗 帕金森病 结 核病抗结核药物治疗 强直性脊柱炎 门诊规定病种统筹基金支付比例一览表门诊规定病种统筹基金支付比例一览表 定点医疗机构等级定点医疗机构等级统筹基金支付比例统筹基金支付比例 社区卫生服务站85 一级医院80 二级医院70 三级医院60 特大型三级医院55 三 门诊统筹待遇 三 门诊统筹待遇 参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人 成年居民 老年居民均可享受 门诊统筹待遇 参保居民 大学生由所在学校统一办理 于每年 10 月份 由所在街道和社区或区 县 市 民政部门统一组织办理下一年参保 续保手续时 本着就近的原则 可将户籍所在地或 居住地的社区卫生服务中心 站 或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构 一个自 然年度内 发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门 急 诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费 用统筹基金按规定予以支付 统筹基金起付标准为每月 20 元 在校大学生不设起付标准 起付标准以上符合规定的门诊 医疗费用统筹基金支付比例为 55 月最高支付限额为 80 元 居民门诊统筹实行定点就医管理 居民门诊统筹定点医疗机构一经选定 原则上一个自然年 度内不得变更 下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院 在非选定的门诊统筹定点医疗机构 门诊就医 不享受门诊统筹待遇 九 住院待遇九 住院待遇 1 定点医疗机构住院治疗 2 因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗 3 经审批后转往外地住院治疗 4 非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间 或本市户籍在校 学生在外地实习期间住院治疗 5 外出期间急诊就医住院治疗 沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 费用 定点医疗机构等级或起付标准 元 次 报销比例 5 发生地发生情况 在校学生及 未满18周岁 非在校居民 年满18周岁 的成年及老 年居民 在校学生及 未满18周岁 非在校居民 年满18周岁 的成年及老 年居民 一级医院10020090 区属二级医院15030088 85 市属二级医院20040085 80 三级医院30060078 75 市级统 筹范围 内 特大型三级医院50090073 70 非本市户籍的在校学 生寒暑假及法定假日 回户籍地期间住院 500 73 在校学生外地实习期 间住院 500 73 外出期间急诊住院1000200050 40 外省市 转外就医住院100060 注注 1 统筹基金报销比例不包括乙类药品 乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分 及丙类药品 丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分 2 统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前 必须由个人支付的住院医疗费用金额 不 含自费和乙类药品及特殊检查 特殊治疗的个人先行支付比例的费用 精神病 急慢性传染性肝 炎 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 4 种疾病不设立统筹基金起付标准 恶性肿瘤患者在 一个自然年度内多次住院 每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准 十 十 家庭病床待遇家庭病床待遇 患有家庭病床病种疾病的参保人员 符合住院条件 本人生活不能完全自理 到定点医院住 院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床 病种范围病种范围 癌症 晚期 糖尿病并发症 心脑血管疾病及并发症 慢性肺心病 精神类疾病 沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表 定点医疗机构等级定点医疗机构等级起付标准 元起付标准 元 次 次 报销比例报销比例 一级医院 10085 区属二级医院 15080 市属二级医院 20075 三级医院 300 70 6 特大型三级医院 45065 十一 统筹基金最高支付限额十一 统筹基金最高支付限额 成年居民及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为 8 万元 在校学生和未成年人居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额 12 5 万元 大病保险大病保险 一 保障人群一 保障人群 凡参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的人员 均属于我市城镇居民大病保险的保障人群范围 二 筹资标准二 筹资标准 大病保险筹资标准每人每年35元 无需个人缴费 由城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨 三 保障范围三 保障范围 参保居民在自然年度内 门 急 诊抢救 含留观 死亡 家庭病床 住院 含转外 外出 急诊 累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过大病保险起付标准线1 9万 元以上的医疗费用 均属于城镇居民大病保险待遇保障范围 城镇居民大病保险补偿金额不设立 封顶线 四 补偿比例四 补偿比例 大病保险补偿比例一览表大病保险补偿比例一览表 补偿比例补偿比例 医疗机构级别医疗机构级别 或发生状况或发生状况 2 万 含 以下 2 万 4 万 含 4 万 7 万 含 7 万 10 万 含 10 万 15 万 含 15 万以 上 特大型三级特大型三级 50 55 60 65 70 75 三级三级 55 60 65 70 75 80 市内市内 住院住院 二级及以下二级及以下 60 65 70 75 80 85 转外就医转外就医 50 55 60 65 70 75 外出急诊外出急诊 45 50 55 60 65 70 注 在校学生及其他未成年人因患白血病 先天性心脏病 再生障碍性贫血 血友病 脑瘫 仅限手术治疗 先天性耳聋 仅限于人造耳窝植入术 等六种疾病就医结算时 首先同其他参 保人员一样 按有关规定依次享受基本医疗保险 大病保险待遇 其大病保险政策规定的此六种 疾病医疗费用提高补偿比例部分 于次年 1 月由承办大病保险的商业保险公司予以手工结算待遇 7 差额 最高补偿比例为 90 业务经办区域划分业务经办区域划分 沈阳市医疗保障事务服务中心沈阳市医疗保障事务服务中心 皇姑区崇山中路 103 号 咨询电话 96856 沈河分中心沈河分中心 沈河区西顺城街 96 号 咨询电话 024 6