胎盘早剥

,案例查房-胎盘早剥刘朝霞2013-03-02,农昌换，住院号277998，女，32岁，于2013-02-24-07:20因孕2产1宫内妊娠37周左枕前单活胎临产入院，8:50觉宫缩疼痛难忍。因不能耐受宫缩痛要求行剖宫产术，于09:40送腰硬+强化下行子宫下段剖宫术。麻醉成功后，10:15术前听胎心音60-70次/分，欠规则，开腹后见子宫表面呈紫褐色，子宫肌层明显水肿，切开子宫后见胎盘组织已全剥离，子宫收缩差，行次全子宫切除。新生儿因重度窒息转佛山妇幼新生儿科治疗。术中共失血3000ml， 输液4000ml，术中输同型悬浮红细胞2. 5单位，血浆600ml，纤维蛋白原1g，停留尿管通畅，色淡红，量150ml。并留置腹腔及筋膜下引流管。术后血压114/56mmHg，P138次/分，中心静脉压8厘米水柱，患者清醒，转ICU病房继续输血、补液等监护治疗。 术后诊断：1.孕2产2宫内妊娠37周左枕前剖宫产一活男婴 2.胎盘早剥（b） 3.产后出血 4.DIC？ 5.子宫次全切除术后 6.重度贫血7.新生儿重度窒息。02-25-15:40病情稳定转回我科继续治疗。,概念,妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如处理不及时，可危及母儿生命。国内报道其发病率为0.46%2.1%，围生儿死亡率为200350，15倍于无胎盘早期剥离者。另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略。,病因,病因目前尚不十分清楚，其发病可能与以下因素有关。（一）血管病变 妊娠高血压综合征、慢性高血压和肾炎患者常并发胎盘早剥。其原因是当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。,（二）机械性因素 如腹部受撞击、挤压，摔伤或行外倒转术纠正胎位，均可造成胎盘早剥。此外，羊水过多，破膜后短时间内大量羊水流出，或双胎妊娠的第一胎儿娩出过快，使子宫内压骤减，子宫突然收缩，导致胎盘自子宫壁剥离。,（三）子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血下降，而子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。,病理变化,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血凝很快凝固，临床可无症状；如剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流面积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血。当胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，为显性出血或外出血。,当内出血过多时，血液也可冲开胎盘边缘与胎膜，向宫颈口外流出，即为混合性出血。有时出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中（cteroplacental apoplexy）。严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生弥散性血管内凝血(DIC)。,（1）显性剥离 （2）隐形剥离 （3）混合性出血,临床表现,胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为以下二型。,（一）轻型,以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴有轻微腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心可有改变，腹部压痛不明显或仅有轻度局部压痛(胎盘早剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,（二）重型,以内出血和混合型血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛，其程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现恶心、呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血型羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：有压痛，以胎盘附着处最显著。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。,诊断,诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症，以便制定合理的处理方案。,辅助检查,1.B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。2.实验室检查：主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况及尿蛋白情况。重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关实验室检查，包括DIC的筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验（如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等）。,鉴别诊断,1.前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。2.先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬,护理措施,胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症，积极预防非常重要。护士应使孕妇主动接受产前检查，预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；施行外倒转术时动作要轻柔；处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压力下降过快。 对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下：,1.纠正休克，改善患者一般情况。护士应迅速开放静脉，积极补充血容量。及时输入新鲜输血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时密切监测胎儿状态。,2.严密观察病情变化，及时发现并发症。凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。,3.为终止妊娠做好准备。一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应的准备。4.预防产后出血：胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱作切除子宫的术前准