浅谈疼痛

浅谈疼痛,骨二科 李秀湘,一、概述,1. 疼痛 “疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不快的一种情绪上的感受”。 国际疼痛研究协会 ,(一)有关概念,与疼痛有关的护理诊断:疼痛慢性疼痛,关于疼痛的一些现代观念,疼痛是一种疾病疼痛永远是恶性的，需要治疗疼痛是人的第五生命体征,痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。,2.痛觉与痛反应,(二)疼痛的双重作用,报警作用伤害作用限制活动减少食欲影响睡眠产生不良心理,对内脏的影响对神经内分泌的影响对免疫机制的影响,(三)疼痛的分类,一级分类法生理性痛病理性痛：炎性疼痛和内源性疼痛神经病性痛,(三)疼痛的分类,按照疼痛程度分类轻微疼痛中等度疼痛剧烈疼痛,(三)疼痛的分类,按照疼痛时程分类急性疼痛慢性疼痛：持续时间在6个月以上,慢性疼痛 主要依据： 病人口诉或可观察到的疼痛症状达6个月以上。,疼 痛(急性) 主要依据： 个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。,慢性疼痛次要依据：1 害怕再次受伤；2 身体上或社交方面有退缩的表现；3 无法再持续以往的活动量或范围；4 厌食；5 体重改变；6 睡眠形态改变；7 面部表情呆板；8 移动时身体呈保护性姿势。,疼 痛次要依据：1 在急性疼痛时的自主反应：血压升高，脉搏增快，呼吸加快，出汗，瞳孔散大；2 保护性体位；3 痛苦的表情：面部扭曲、眼无神；4 呻吟、哭泣、踱步等发泄行为；5对时间的认知改变、社交接触减少、思维过程受影响。,(三)疼痛的分类,按照疼痛性质分类锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛钝痛：酸痛、胀痛、闷痛 按照疼痛深浅部位分类浅表痛：深部痛：,(三)疼痛的分类,按照疼痛在躯体的解剖部位分类躯体痛内脏痛心因痛按照疼痛的器官系统分类：神经系统疼痛，心血管系统疼痛，血液系统疼痛、呼吸系统疼痛、消化系统疼痛、内分泌系统疼痛、泌尿系统疼痛、运动系统疼痛、免疫系统疼痛,(四) 影响人们对疼痛感知的心理社会因素,精神状态个性年龄性别种族经济文化状况病史,二、疼痛的评估,(一)疼痛评估的原则,1应定时进行反复评估2要相信患者和家属3应在评估的同时酌情采取止痛措施4应尽可能明确疼痛原因,(二)疼痛评估的内容,PPQRSTT 疼痛评估法Palliating factors 疼痛缓解因素Provocative factors 疼痛加剧因素Quality 疼痛性质Radiation疼痛放射Severity疼痛严重度Temporal courses发作过程Treatment治疗情况,什么可使疼痛感觉好一些？ 你做了什么来缓解疼痛？ 什么可帮助你？,疼痛缓解因素,什么可使你感觉疼痛恶化？什么引起疼痛？什么可加剧疼痛？,加剧疼痛的因素,疼痛感觉像什么? 你可用什么语言来描述疼痛？,疼痛性质,疼痛部位？其他部位疼痛吗？ 疼痛播散吗？你能放一个手指头在疼痛中心部位吗？,疼痛放射,疼痛严重度如何? 最重如何? 最轻如何?,疼痛严重度,0级 无疼痛1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状 或被动体位,口述分级评分法 Verbal Rating Scale (VRS),11点数字评分法 11-point numeric rating scale(NRS-11),0分 咳嗽时无疼痛 1分 咳嗽时才有疼痛发生 2分 深呼吸时即有疼痛发生 3分 静息状态下即有疼痛发生，但较轻， 可以忍受 4分 静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,Prince-Henry评分法,脸谱示意图评分法,疼痛何时开始？ 疼痛频率？ 疼痛缓解还是加剧？ 是否在某一时间点加剧？,发作过程,你做了哪些尝试来缓解疼痛? 效果如何？你为何不再采用这些方法？,治疗状况,(三)疼痛评估记录表,手术后疼痛记录表慢性疼痛记录表,三、疼痛的治疗,(一)疼痛治疗的基本方法,消除病因阻断神经的疼痛传导提高痛阈，改善疼痛反应,(二)药物止痛,阿片类镇痛药非阿片类镇痛药其他辅助用药,1.阿片类镇痛药,镇痛机理：通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,阿片类镇痛药可能具有局部镇痛作用,1.阿片类镇痛药,镇痛机理：通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,阿片类镇痛药可能具有局部镇痛作用,身体依赖性, 由反复用药导致机体处于一种适应状态，这种状态使得在中断用药时产生一种强烈的身体方面的损害，即戒断症状。精神依赖性, 指已形成身体依赖的个体对药物的强烈心理渴求和用药后得到的欣快和轻松的内心体验。药物耐受, 药物使用一段时间后，其作用效果和时间缩短，需不断提高剂量来维持原先的药效的现象,常用药物,(1)吗啡 (2)可待因(3)哌替啶(4)镇痛新(5)美沙酮(6)芬太尼(7)二氢埃托啡,2非阿片类镇痛药,主要指非甾体类抗炎药：Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs镇痛机理：减少炎症时前列腺素合成。,2非阿片类镇痛药,常用药物： 水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚(醋氨酚)芳基羟酸布洛芬,3其他辅助用药,(1)激素地塞米松(2)解痉药卡马西平(3)局麻药利多卡因(4)抗抑郁药 阿米替林,(三)疼痛的心理疗法,心理疗法很少能彻底消灭疼痛 可减少用药量 部分方法可为临床护理工作借鉴,疼痛的心理治疗须注意的问题：,明确诊断。建立良好的医患关系。帮助患者树立信心。减少患者的紧张情绪。注意多种方法的配合使用。,1. 认知疗法,意念分散转化疼痛概念转移注意力,2. 操作性行为疗法,减少对疼痛行为具有正加强作用的因素增加对疼痛行为具有负加强作用的因素使前两方面的改变在日常生活中得以维持并巩固。,2. 操作性行为疗法,适合于慢性疼痛，多需住院治疗，总疗程多在5至7星期。,3. 松静疗法,第一步：舒适自然的坐位或卧位第二步：依照指令从头到脚依次放松全身肌肉第三步：闭目凝神，驱除杂念，平静地呼吸。,4. 暗示疗法,医务人员通过说服、保证或其他方法刺激患者第二信号系统，解除其焦虑不安情绪，以减轻疼痛，或其他镇痛方法的治疗效果。,5. 安慰剂治疗,适用于急性疼痛疼痛缓解率可达对照药物的50%重复使用效果降低安慰剂有效的患者，并非意味着原来的疼痛是假的。,6. 催眠疗法,最古老的镇痛方法之一 控制注意力 强烈的暗示,7.认知行为疗法,认知行为疗法是根据人的认知过程，通过认知技术和行为技术来改变患者的不良认知，从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法。,7.认知行为疗法,疼痛包括感觉、情感、认知和行为四个部分克服不良情绪改变疼痛认知学习缓解疼痛的方法，减少疼痛行为,初步形成治疗目标,治疗效果生活质量活动耐力工作能力,（四）实施方法,重塑患者对待疼痛的态度,体验消极情绪对疼痛的影响,接受生物反馈试验,把疼痛划分为多个可控制的阶段,客观的评价目前的身心状态和应对策略,四、术后疼痛管理PCA的应用,(一)PCA的基本方法,病人根据疼痛的严重程度，通过按压PCA泵上的键钮即可自行注射一定剂量的镇痛药以达到镇痛目的。,PCA泵,(二)PCA的常用名词,负荷量：开