胆管炎

感染性休克的病例模拟演练,三东护士,患者，李XX，男性，58岁，因“反复上腹部不适2月余，腹痛伴发热3天”于2015年11月23日18:00入院，入院诊断：急性胆管炎,患者2月前无明显诱因下出现中上腹不适，以腹胀为主，无明显压痛反跳痛，在邵逸夫医院就诊，经治疗好转，具体不详，1月前再发，并伴巩膜黄染，尿色加深，予以行ERCP+取石+ERBD，病情好转后出院，3天前患者无明显诱因下出现畏寒，寒战伴发热，最高体温39.3，伴有右上腹持续性疼痛,当地医院就诊后未见好转，为进一步治疗收入院,高血压3年，最高血压达180/110mmHg左右， 规则口服雅施达后，血压控制在130-140/90-100mmHg，有青霉素过敏，表现为皮试阳性，否认肝炎，糖尿病，心脏病,既往病史：,入院当时情况：,患者神志清，诉畏寒发冷，上腹胀痛，NRS评分4分，无恶心呕吐，查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛，测T37.5,BP137/95mmHg，P96次/分，R24次/分,病人入院后，有哪些护理问题？你需要做什么？,1,接收病人，查看住院证和手表带，并正确佩戴手表带，告知手表带的要求及注意事项2，安排床位，呼叫值班医生3，测量生命体征，正确评估病人病情，及时填写评估单，签写跌倒告知书，并告知相关注意事项4，做好入院宣教，告知相关环境，主治医生，护士长，值班护士，医生等，并予以家属签字5，按医嘱予以心电监护，吸氧，注意生命体征的观察6，开通静脉通路，按医嘱完善各项检查化验7，按医嘱正确宣教饮食及休息等注意事项8，按医嘱正确给药9，注意观察病情变化，及时书写护病记录单,半小时后患者表情转淡漠，大汗淋漓，再次测T39.3 ，BP100/70mmHg，R26次/分，HR124次/分,急诊血常规提示白细胞22.3*109/L，中性粒细胞89.7%，超敏C-反应蛋白119mg/L，其余报告未出,病人怎了？我该怎么办？,病人可能发生了感染性休克1，判断患者意识，测量生命体征，测量血糖，进一步化验血液指标，呼叫值班医生，拉抢救车，共同抢救病人2，再开通一路静脉通路， 加快输液速度，迅速补充血容量3，告知患者家属家属病情危重，做好心理护理 4，按医嘱正确给药，用药前要复述医嘱5，稳定病情后，继续心电监护，吸氧6，整理并记录抢救药品，用品，并及时补充，正确及时书写抢救过程7，使用过的无菌物品，及时清洁，第二天送供应室消毒灭菌，,入院2小时后医嘱予以行ERCP 我要准备什么？,ERCP术前准备：1，告知病人禁食禁饮12小时，准备好中单屉盆2，患者右手做好浅静脉留置，送前测量生命体征，并填写内镜交接单3，床边准备好心电监护及氧气4，由专人护送，并开通静脉通路保持输液通畅,患者ERCP提示胆总管结石，化脓性胆管炎予以ERCP+取支架+网篮取石+ENBD，（图片）,现安返病房，我要做些什么?,垫中单，妥善安置病人，判断病人意识，按医嘱予以心电监护，吸氧妥善连接固定鼻胆管，做好标示，挂床头导管牌及床尾巡视纸，并告知家属导管常规注意事项和护理要点嘱病人卧床休息24小时，床上大小便，如有恶心呕吐，立即头偏向一侧，如有其它不适，及时告知护士或医生按医嘱正确给药，加用加贝酯抑酶，巴曲亭止血，乐凡命，多蒙特补液加强营养按医嘱禁食禁饮，注意观察腹部情况，定期复查尿淀粉酶，防止术后胰腺炎的发生注意观察生命体征，大便情况，及术后并发症，及时正确记录病情变化做好基础护理，皮肤护理，保持床单位清洁干燥，防止压疮及口腔细菌的发生,术后护理：,ERCP术后并发症及观察：,胰腺炎，注意观察腹痛及血尿淀粉酶情况，术后三天留取尿淀粉酶（取中段尿，排除第一次小便）胆道感染，注意观察体温及血象变化出血，注意观察大便及腹生命体征，查看有无呕血，黑便或血压降低等情况穿孔，注意观察腹部体征，查看有无剧烈腹痛，腹胀等情况，必要时可拍腹部平片确诊心血管意外，注意观察生命体征及其他病情变化,患者安返病房2小时后，自诉上腹痛明显，NRS评分6分，测T37.7 ，BP133/81mmHg，R22次/分，HR104次/分，ENBD管无明显液体引出，病人可能发生什么？,1，测量生命体征，评估病情变化，找出鼻胆管引流不畅的原因：查看三通是否打开，查看管道有无折叠，接口有无松动，拿20ML针筒连接三通开口处，向外抽吸，有无负压，报告值班医生，予以生理盐水少许向鼻胆管内注入，查看有无压力，是否通畅，按医嘱予以查上腹CT，查看鼻胆管有无在胆总管内2，查看否有并发症：查看腹部体征，是否有腹部叩诊鼓音，是否有捻发感，必要时查腹部平片或B超（穿孔）查急诊尿淀粉酶，生化等指标（胰腺炎）查看血常规，鼻胆管引流液，大便或呕吐物颜色，性质和量（出血）查急症心电图，血培养（感染后其他并发症）3，排除病因后按医嘱予以解痉止痛药物治疗，再次测量生命体征，观察引流量，性质，颜色，正确及时评估和记录病情变化药4，用药半小时后再次评估病人情况，并记录,病人可能是鼻胆管引流不畅引起的腹痛或可能发生并发症,病人转归:,11月24日：患者上腹部不适，NRS评分2分，查体：腹软，上腹轻压痛无反跳痛，查尿淀粉酶503mmol/L，11月23日生化提示ALT219U/L，AST108U/L，r-GT477U/L，ALP285U/L，TB47.3umol/L，DB31.1umol/L ,K3.29mmol/L, 测T37.5,BP147/90mmHg，P90次/分，R24次/分，医嘱予以补佳泰口服2片TID,ADL复评40分，继续心电监护，禁食禁饮，抗感染抑酸护肝补等治疗。11月25日：患者自诉偶有腹部不适，NRS评分2分，无恶心呕吐情况，查体;腹软，无压痛反跳痛，查上腹CT提示静脉期肝内可见多发小点状低密度影，囊肿可能，尿淀粉酶复查211mmol/L，生化复查ALT119U/L，AST88U/L，r-GT277U/L，ALP185U/L，TB37.3umol/L，DB31.1umol/L ,K3.59mmol/L ，测T37.2,BP140/89mmHg，P91次/分，R22次/分，医嘱予以进食米汤流质， ADL复评60分，按医嘱予以停心电监护，改二级护理，继续抗炎抑酸补液等治疗。12月2日，患者无明显腹部不适，测生命体征平稳，查体：腹软，无压痛反跳痛，现患者病情稳定，按医嘱予以拔鼻胆管出院，告知饮食及休息的注意事项，其表示了解，嘱其按时服药，定期复查，其表示同意。,日常护理： 1，每天做好晨间护理，皮肤护理等 2，根据病人病情及医嘱调整等级护理，根