消化系统2

病毒性肝炎,viral hepatitis,肝脏解剖特点：,肝脏是人体中最大的实质性器官，位于腹腔的右上方，紧靠在横隔膜下面。从外形看，肝脏可分为左、右二叶，肝右叶厚而钝圆，左叶较扁薄。另外有两个小叶，称为尾叶和方叶。成年男性肝脏平均重1500克左右，女性略小为1300克左右。 肝脏每分钟的血液流量约为1.5升，占心脏排出量的25，其中2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉。肝脏具有双重的血液供应。即同时由肝动脉和门静脉供血，血液经过物质交换后，由肝静脉回流经右心到肺再流到左心。肝动脉的血液来自主动脉，含有丰富的氧。门静脉的血液来自胃、小肠、大肠、胰腺和脾脏回流的血液，其含有大量从消化道吸收的营养物质，进入肝脏内加工和贮存，也有来自肠道的细菌内毒素和抗原物质，需经过肝脏的滤过和净化,概念,由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见的传染病。,病原体和传播途径： 肝炎病毒(hepatitis virus) 目前已发现至少八种病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型肝炎病毒和TTV。,病因和发病机制,viral hepatitis,肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌,甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急性肝炎 无 无乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%10% 有丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 78周 急、慢 50% 有丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道 47周 急、慢 5%，80% 有戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急 无 无,HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEV：粪口传播（水污染）。,viral hepatitis,潜伏期,基本病理变化,1.肝细胞变性、坏死; 2.炎细胞浸润; 3.肝细胞再生; 4.纤维组织增生。,viral hepatitis,肝细胞疏松化(水性肿胀)：肿大、胞浆疏松呈网状气球样变(ballooning degeneration)： 进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明 电镜：滑面内质网扩张、囊泡化、核蛋白体，线粒体肿胀，嵴断裂。嗜酸性变:胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强嗜酸性坏死：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆 形小体溶解坏死(lytic necrosis)：由气球样变发展而来。,肝细胞变性坏死,viral hepatitis,点状坏死(spotty necrosis): 单个或数个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润。碎片状坏死(piecemeal necrosis): 肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。,肝细胞坏死的程度和范围,viral hepatitis,桥接坏死(bridging necrosis)： 肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的带状肝细胞坏死。亚大片坏死(submassive necrosis)： 肝小叶的大部分细胞坏死，但有部分肝细胞残留。 大片坏死(massive necrosis)： 几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。,viral hepatitis,嗜酸性坏死,肝细胞疏松化气球样变性,点状坏死,肝细胞水样变性和小灶状坏死,viral hepatitis,界板的坏死和桥接坏死,viral hepatitis,桥接坏死,亚大片坏死,大片坏死,炎 细 胞 浸 润,汇管区及小叶内程度不等的炎细胞浸润，淋巴、单核细胞为主，少量中性、浆细胞。,viral hepatitis,间质增生和肝细胞再生,Kupffer细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系统的反应。贮脂细胞（Ito cell）增生： 储存和代谢Vit A,合成分泌细胞外基质可转 变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。 纤维组织增生：汇管区及坏死区内。肝细胞再生：双核、胞浆嗜碱性。,viral hepatitis,临床病理类型,病原学：感染病毒类型病理学：肝细胞变性坏死的程度， 纤维组织增生的程度， 网状支架及界板破坏的程度临 床：发病缓急和病情轻重,viral hepatitis,急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎（点灶状） 急性较重型肝炎（桥接）重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片） 亚急性重型肝炎（亚大片， 结节再生）慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎（轻度碎片） 中度慢性肝炎（中度碎片） 重度慢性肝炎（重度碎片）,viral hepatitis,临床病理类型,急性普通型肝炎,病理：肝细胞广泛变性，点状坏死，轻度炎细胞浸润临床：急性炎症变化：发热、消化不良等 肝大、压痛、SGPT增高 黄疸型和无黄疸型预后：6月内恢复 乙型约10%转为慢性，丙型50%转为慢性 0.1%1%转为重型,viral hepatitis,急性普通型肝炎,viral hepatitis,慢性肝炎 （ chronic hepatitis）,病程6个月以上轻度慢性肝炎（轻度碎片）中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死）重度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，早期肝硬化）毛玻璃样细胞(ground glass hepatocytes):HbsAg,viral hepatitis,毛玻璃样细胞,viral hepatitis,viral hepatitis,viral hepatitis,急性重型肝炎,acute fulminant hepatitis,又称暴发型肝炎。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。,viral hepatitis,肉眼：急性黄色( 红色)肝萎缩：体积显著缩小，重 量减轻仅600800g, 质地软，表面皱缩；切 面呈黄褐色，充血出血。镜下：肝细胞大片坏死，仅小叶周围残存少量变性 肝细胞，Kupffer细胞增生活跃，淋巴细胞、 巨噬细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状支架 数日后塌陷，增生及再生均不明显。,acute fulminant hepatitis,临床：严重肝功能障碍：GPT8001100,黄疸, 出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，DIC预后：多在二周内死亡（肝昏迷、肾功能衰 竭、消化道出血） 转变成亚急性重型肝炎或慢性肝炎,acute fulminant hepatitis,亚急性重型肝炎,subacute fulminant hepatitis,病程 1数月，由急性重型迁延而来或从开始即为亚急性过程，也可由急性普通型、慢性恶化而来。,viral hepatitis,病理：肝细胞的亚大片坏死，网状支架塌陷， 病变新旧不等; 肝细胞结节状再生; 纤 维组织的增生，小胆管增生，炎细胞浸 润。肉眼：肝脏体积缩小，表面不平，结节状，切 面呈黄绿色，质地略硬。,subacute fulminant hepatitis,subacute fulminant hepatitis,subacute fulminant hepatitis,临床：持续不退的GPT增高、黄疸 及时治疗可停止进展肝纤维化 肝功衰竭、肾衰死亡 转变成坏死后性肝硬变,subacute fulminant hepatitis,酒精性肝病(alcoholic liver disease),脂肪肝 fatty degeneration酒精性肝炎 Mallory body酒精性肝硬化 fibrosis , pseudolobule,酒精透明小体,肝 硬 化,liver cirrhosis,各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。,liver cirrhosis,RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因,酒精性肝病 60%70%病毒性肝炎 10%胆道疾病 5%10%原发性血色素沉着症 5%原因不明性 10%15%Wilson 病 罕见-抗胰蛋白酶缺乏 罕见,RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,病 因,病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等黄曲霉素,liver cirrhosis,发 病 机 制,肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则 肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变血管网减少和异常吻合支形成,liver cirrhosis,假小叶形成：产生于三种病理过程,假小叶形态,假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,liver cirrhosis,血管网减少和异常吻合支形成,血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成,liver cirrhosis,类 型,病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变( 小结节) 坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,liver cirrhosis,又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当于小结节性肝硬变。 病因：病毒性肝炎慢性肝炎 慢性酒精中毒 营养缺乏,门脉性肝硬变portal cirrrhosis,肉眼：体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面小 结节状(1cm),切面呈结节状，大小一致，其间 为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累。 镜下：假小叶形成。 预后：1.功能代偿 2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染 是死亡的常见原因 3.癌变率：2.4%34.5%,portal cirrhosis,portal cirrhosis,临床病理联系,门静脉高压症肝功能不全,门静脉循环,portal cirrhosis,肝硬变的临床症状,portal cirrhosis,门脉高压症的原因,肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压肝内血管网受破坏而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支,portal cirrhosis,临床病理联系,门脉高压症的症状和体征,脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血 痔静脉丛曲张黑便， 腹壁浅静脉曲张“海蛇头 caput medusae”，,portal cirrhosis,食道下静脉曲张,portal cirrhosis,门静脉 胃冠状静脉 食道静脉丛 奇静脉 上腔静脉,痔静脉曲张,portal cirrhosis,门静脉 肠系膜上静脉 直肠静脉丛 髂内静脉 下腔静脉,海蛇头,portal cirrhosis,门静脉 附脐静脉 脐周静脉网 胸腹壁静脉 上腔静脉,门脉高压侧枝循环,portal cirrhosis,肝功能不全的症状和体征,血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩， 蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、 纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。,portal cirrhosis,黄 疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神 神经综合症。原因：氨中毒假性递质其它因素表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱， 扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,portal cirrhosis,相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性 活动性肝炎，严重的药物中毒。,坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,肉眼：体积小，重量轻, 硬度增加，表面有大小不等 的结节状(1cm), 切面呈结节状，纤维间隔较 厚而厚薄不均镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不 一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显 著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生 预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%73%),Postnecrotic cirrhosis,肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死， 肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死”毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形 成胆汁湖。汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸 展。,胆汁性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecrotic cirrhosis,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。Eggel(1901年)分类： 巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6%WHO(1988年)分类： 膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，,Primary carcinoma of liver,直径5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝 硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥 漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,组 织 学 类 型,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型) 腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。 少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富。可分泌胆汁。 HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primary carcinoma of liver,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。 无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸 虫、血吸虫)等。 肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+， HbsAgAFP多-。混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primary carcinoma of liver,病 因 学,地区性和种族差异： 全世界发病率约26万（4% / 恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，美籍华人2代华裔,Primary carcinoma of liver,HBV： 没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死亡HCV：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的整合。,Primary carcinoma of liver,肝硬变： 关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。 从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15. 4% ）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。 肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of liver,真菌和毒素： 黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。亚硝胺类化合物： 将江苏启东