不良事件

重症医学科,曲折中前进 重症医学科之不良事件分析,曲折中前进 螺旋式上升,定义,在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,河北省二级综合医院评审标准实施细则要求,2016年医疗不良事件分级、分类,44%,33%,19%,4%,分类：病房诊治,分类：医患沟通,分类：辅助诊查,心脏介入治疗时，因我院无常规备用支架，让供货商急送，1小时后手术,分类：其它,找 出 问 题 消 除 隐 患 提 高 质 量 保 障 安 全,PDCA循环的4个阶段、8个步骤,PDCA-找问题,辅助诊查与其它,医患沟通,病房诊治,涉及其它多个科室涉及仪器设备校验与调试,涉及医患、护患、医护、科室之间，问题分散家属专业知识匮乏、期望值高，提升难度大社会医疗大环境影响,仅涉及本科医护人员，容易管理处理不到位，后果严重经过培训学习，可以改进提高,PDCA-找问题,规范,置管后无定期评价,缺乏并发症应急预案,置管指征不规范,患 者,解剖变异,关节僵硬、血管硬化,躁动不配合,护理,责任心不够,观察不仔细,理论知识不足,医生,反复穿刺,皮肤肌肉松弛,操作技术不熟练,并发症认识不够,沟通不及时,对并发症认识不足,理论知识不足,PDCA-找原因,中心静脉置管原因分析,规范,置管后无定期评价,缺乏并发症应急预案,置管指征不规范,患 者,解剖变异,关节僵硬、血管硬化,躁动不配合,护理,责任心不够,观察不仔细,理论知识不足,医生,反复穿刺,皮肤肌肉松弛,操作技术不熟练,并发症认识不够,沟通不及时,对并发症认识不足,理论知识不足,PDCA-找要因,中心静脉置管原因分析,检查：1、专人登记所有深静脉置管的病人的置管日期及术者2、科主任，护士长定期查看深静脉置管后的护理等情况3、定期考核,P,D,PDCA-4个阶段,患者主因意识不清入院，诊断：III度房室传导阻滞，泵点异丙肾，准备安装永久起搏器治疗。在等待及手术的过程中，患者多次出现了室颤发作，专家先安装临时起搏器，后安装永久起搏器.患者虽然病情平稳，但对室颤的恐惧心理，久久不能释怀。,那圆瞪的、对频死恐惧的眼神，震撼心灵.,理论水平欠缺10 技术操作不熟练10 对疾病的危险性认识不足9 缺乏并发症的应急预案4 心存顾虑，不敢担当6 社会大环境差10 起搏电极种类单一、库存不足5,头脑风暴,回顾开展起搏器安装中存在的问题,临时起搏器置入术,P,D,梦想就在前方 行动永远在路上,引进新技术开展了超声引导下中心静脉穿刺置管术 熟练掌握临时起搏器安装及应用,要么提问 要么鼓掌,谢谢聆听！,临时心脏起搏器植入适应症,1、心脏停搏 。2、有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度I型AVB伴低血压，对阿托品治疗无反应。3、双束支传导阻滞：BBB 或 RBBB伴LAHB/LPHB 。4、二度II 型AVB，III度AVB。5、新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。6、不稳定的逸搏心律，心室率持续少于45次，RR间期大于2秒，药物治疗无效。,中心静脉置管术,适应证：1. 体外循环下各种心血管手术。2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。6.持续性血液滤过。 禁忌证1、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 绝对禁忌证 穿刺静脉局部感染、血栓形成。相对禁忌证：凝血功能障碍。注意事项严格无菌技术操作。保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净。血管收缩药物可导致假性静脉压升高，因此，测压前暂停使用。若压力波形不能顺出时，可以变动导管的位置。拔管时，应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。,中心静脉穿刺置管术,并发症（与留置导管有关的并发症）：1感染：皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作；2心律失常：导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常；3血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂；4空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出；5血栓形成：仅占3% 血栓的发生率与导管留置的时间有关。（为预防肝素盐水冲管）,中心静脉穿刺置管术操作规范,临床上常用的穿刺途径：右侧锁骨下静脉及右侧颈内静脉 （1）穿刺前管道的冲洗：穿刺前应该戴上口罩帽子、无菌手套，打开穿刺包，将用到的物品摆放在合适的位置，用肝素盐水充满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。 （2）穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键。 体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高，使胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，锁骨下静脉随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。,中心静脉穿刺置管术操作规范,（3）穿刺方法：选择穿刺点、穿刺方向、穿刺的角度同样重要，我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症发生。 锁骨下静脉穿刺：锁骨中点下尽量离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖可能性小，进针方向为直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖到锁骨后稍向后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可保持水平继续进针，一边进针一边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉，因为斜面方向不对，导丝往往进入颈内静脉或对侧锁骨静脉，另外若穿刺置管时头偏向同侧，则导管不易逆向颈内静脉。 颈内静脉穿刺：首选右侧静脉，常用前路和中路进针法，前路穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘；中路为胸锁乳突肌形成的三角顶点。体位取头低脚高位以避免气栓，患者头部向对侧偏转45度，但应避免过度旋转而引起静脉塌陷，整个穿刺过程中，左手指应置于颈动脉上，以避免不慎刺伤此动脉。穿刺针与皮肤呈3045度角，并指向同侧乳头进针。针尖勿超过锁骨，一般深度为2.53.0cm，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明进入颈内静脉。 （4 ） 置管深度：导管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜，此部份上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经颈内静脉和锁骨心下静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：成人1213cm，小儿按身高100cm则置管深度（cm）=身高（cm）/10-2。,中心静脉穿刺置管并发症应急预案,一、误穿动脉： a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸。二、血胸、血气胸、水胸、乳糜胸： 处理：胸膜腔穿刺置管闭式引流术三、气栓： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 d.高压氧治疗 四、心包填塞： a.立即中止经深静脉导管输注 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压五