血液净化

血液净化疗法在临床中的应用,广州中医药大学第二临床医学院王立新,发展简史,60年代使患者存活下来 70年代改进某些透析技术减轻并发症80年代充分及个体化透析，提高透析质量和患者存活质量90年代改进透析膜的生物相容性，从分子生物学方面进行研究我国正式启用始于1973年有经验的医院血透患者1年和5年存活率分别达90%以上和70%,血液净化,把患者血液引出体外，并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。包括：血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血浆置换 免疫吸附 血液灌流 连续性肾脏替代治疗,血液透析基本原理,毒素清除原理： 弥散 对流 吸附 水的清除原理： 渗透 超滤,影响透析效率的因素,透析器类型：透析膜的性能、面积透析时间血液和透析液通过透析器的流量跨膜压可通过透析膜的各种溶质的分子量大小,血液透析适应症,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其它,适应症之一：急性肾功能衰竭,明显的水潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时高钾血症，血钾达6.5mmolL以上或心电图疑有高血钾图形 高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮上升 14.3mmolL或每日血肌酐升高176.8 molL，每日血钾升高12 mmolL或血碳酸氢 盐降低2 mmolL如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mmolL、血尿素氮21.4mmolL、二氧化碳结合率13mmolL有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等注意：避免透析过程中发生低血压、低氧血症,适应症之二：慢性肾功能衰竭,指征：多主张肌酐清除率为10mlmin（糖尿病肾病患者为15 mlmin）左右时即可开始慢性血透治疗。其它参考指标为：血尿素氮28.6 mmolL(80mgdl)血肌酐707.2 ummolL(8 gdl)有高钾血症有代谢性酸中毒 有尿毒症症状有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆）并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）,适应症之三：急性药物毒物中毒,能否被血透清除取决于药物及透析两方面因素。药物的特性包括分子量、蛋白结合率、体内分布容积、脂溶性或水溶性、药物的反跳率、电荷性以及与膜的结合率。透析因素包括膜的类型、膜面积、透析液成分、血流量和透析液流量。,药物或毒物具备以下条件时可考虑血透,药物或毒物可通过弥散转运透出透析膜药物或毒物呈水溶性或吸收后在血浆水内迅速达到平衡药物或毒物的药理作用与其血浓度有直接关系透析能够清除该药物或毒物的30%以上,急性药物或毒物中毒血液透析指征,经常规方法处理后，病情仍见恶化，如出现昏迷、反射迟钝或消失、呼吸暂停、难治性低血压等已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量正常排泄毒物的脏器功能明显减退患者有中毒的明显症状和体征,可通过血液透析清除的毒物如下,安眠镇静药：巴比妥类、安定、冬眠灵、水合氯醛 解热镇痛药：水杨酸 类、扑热息痛三环类抗抑郁剂：多虑平抗生素类： 氨基糖甙类抗生素、四环素类、利福平、雷米封、磺胺类心血管药物：洋地黄类、硝普钠、内源性毒素：氨、尿酸等,适应症之四：其它,难治性充血性心力衰竭急性肺水肿肝性昏迷肝肾综合征高尿酸血症高胆红素血症严重水、电解质及酸碱平衡紊乱用一般疗法难以生效者牛皮癣,血液透析相对禁忌症,休克或低血压严重出血严重心脑并发症如明显心脏增大伴心功能减退或脑出血严重心律失常,水处理的重要性,将自来水中的微粒、离子、细菌和微生物去掉，提供高纯度的水供透析使用。透析用水水质直接关系到透析的近期和远期并发症。配置：自来水加压泵砂滤炭滤软化反渗贮水箱加压泵紫外线消毒透析机,透析液,是肾功能衰竭患者透析治疗的关键部分之一。可调钠透析,透析器,根据构型分为：管型、平板型、空心纤维型 根据膜材料分为： 未改良型纤维素膜、 改良纤维素膜、 人工合成高分子膜根据超滤系数分为：低超滤系数透析器、 高通量及高效透析器,透析膜生物相容性,透析膜生物相容性好的指标1）无过敏、炎症2）无毒性3）无血栓4）无组织破环5）无血浆蛋白酶质、量的变化6）不发生免疫变态反应7）无致癌作用8）血-膜接触，无临床症状,理想的血液透析器的特征,对溶质具有较高的清除率具有良好的生物相容性不允许分子量35000的物质通过物理性能稳定能耐受蒸汽消毒或消毒剂浸泡,血管通路,临时性：直接穿刺 临时双腔透析导管长期性： 动静脉内瘘 血管移植 长期双腔透析导管 现主张肌酐清除率4 mg/dl 时开始造瘘（美国肾脏病基金会1995年3月发布透析质量指导纲要）,血液透析的抗凝方法,全身肝素化局部肝素化边缘肝素化无肝素透析低分子量肝素局部枸橼酸钠抗凝法前列腺素抗凝法,血液透析急性并发症,低血压高血压失衡综合征心力衰竭致热反应心律失常首次使用综合征,血液透析慢性并发症,心血管系统呼吸系统消化系统血液系统神经系统肾性骨病透析相关性淀粉样变铝中毒,充分透析的标准,1）患者的一般状况好2）透析期间无水、电解质改变，体重增长1.01.210) B2微球蛋白维持在比较理想范围内,透析充分性评估的新标准,1） 无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失 眠2） 容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好3） 贫血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4） 小分子的清除率5） 良好的营养状况：SGA A-B级6） 骨质疾病的良好控制7） 心血管疾病危险性控制最低8） 并发症的控制最低9） 生活质量（KDQOL）：高-较高,血液透析治疗方案,残余肾功能心血管稳定性蛋白质的摄入量体表面积 工作量 透析器面积和透析液性质 透析方式,根据尿素动力学模型制定方案,尿素清除指数（KT/V） 蛋白质分解率（PCR）平均时间尿素浓度（TACurea） KT/V、PCR、TACurea是相互关联的三个指标,中国人特定的透析方案,血液流量与透析时间（每周3次） 净体重kg 血流量(ml/min) T=5h T=4h T=3h 70 200 250 330 60 170 210 290 50 140 180 23 40 140 190,中国人特定的透析方案,血液流量与透析时间（每周2次） 净体重kg 血流量(ml/min) T=6h T=5h 70 300 360 60 260 300 50 220 260 40 170 200,血液透析处方,血管通路透析器透析液抗凝方法血流量超滤量,营养不良的判断指标,血清前白蛋白 29mg/dl 血清白蛋白 40g/L 血清胆固醇 3.9mmol/L 转铁蛋白 200mg/dl IGF-1 300mg/dl KT/V 1.0 PCR 1.0g/kg.d TACurea 50mg/dl 透析前血BUN低 21.4mmol/L血肌酐低透析前血钾低透析前血磷低干体重持续下降,透析患者营养疗法的原则,摄入足够热量摄入足够优质蛋白质限制钠和水的摄入限制钾的摄入补充维生素补充钙质限制磷,血液滤过,模仿正常人体肾小球滤过的方式来清除血浆中的水和溶质，并以补充置换液的方法模拟肾小管的重吸收功能。,血液透析滤过,HD和HF的联合，并有两者的优点，即弥散和对流两种机制同时清除溶质，在单位时间内比单独的HD和HF 清除更多的中小分子物质。,血浆置换,通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。血浆置换去除的致病物质：1）尿毒症毒素2）毒物3）IgG和IgM类自身抗体，相对分子量为15万和97万4）循环免疫复合物，相对分子量约50万和300万5）过量LDL，相对分子量为240万6) 异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白,血浆置换适应症,首选的治疗方案： 肺出血肾炎综合征 血栓性血小板减少性紫癜 急性格林巴利综合征 重症肌无力 多发性神经病变 高凝血症（巨球蛋白血症）辅助或支持性治疗：骨髓瘤 急进性肾小球肾炎3型,血液灌流,定义：将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化治疗目的的一种治疗方法。治疗范围：药物或毒物血浓度达到致死量、分子量较大、脂溶性、易与蛋白质结合并能被灌流器材料吸附。,血液灌流用于中毒的治疗指征,严重临床症状：低血压、低体温，重要脏器衰竭虽然临床症状不重，但药物或毒物血浓度已达致死量患者原有肝、肾病，估计解毒功能障碍中毒药物不明，但已出现深度昏迷，一般治疗无效,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,1995年，美国圣地亚哥举行的第一届国际定义为：采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，是以缓慢的血液流速和或透析液流速，通过弥散/或对流，进行溶质交换和水分消除的血液净化疗法的总称。,常用的CRRT方法,缓慢连续性超滤（SCUF）缓慢连续性血液透析（SCHD）缓慢连续性血液滤过（SCHF）缓慢连续性血液透析滤过（SCHDF）连续性高流量透析（CHFD）高流量血液滤过（HVHF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）日间CRRT生物人工肾小管,间歇性肾脏替代治疗（IRRT）,指那些通常进行12小时或不足12小时的体外血液净化疗法。包括IHD（间歇血液透析）、EDD（延长的每日透析）、SLED（缓慢低效透析）,CRRT优点,溶质、水等的总清除量大，代谢控制良好；减少炎症介质、细胞因子的产生；膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原；IHD可能诱导细胞因子产生；生物合成膜可吸附炎症介质、内毒素；对流可清除中、大分子物质；失衡综合症发生率低。,CRRT缺点,经常需要持续抗凝；乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利；有益物质丢失：营养物质、药物；费用昂贵；尚未证实CRRT可提高患者的预后。,CRRT指征一,1）任何原因ARF少尿期需要静脉营养疗法；2）ARF伴MODS：接受时机无统一认识；3）ARDS；4）重症出血坏死性胰腺炎；5）体液负荷过多；6）心脏手术后；,CRRT指征二,7）新近心肌梗塞；8）败血症；9）对强心利尿无效的泵衰竭；10）容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿；11）严重电解质紊乱、酸碱平衡失调，特别是代 谢性酸中度，高低钠血症；12） 药物及毒物中毒。,CRRT的置换液和透析液,要求：无菌，致热原、内毒素0.03IU/ml；原则：血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度；血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度；血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度。,CRRT的置换液和透析液配方,Port配方：A液：0.9%NS1000ml+10%CaCl2 10mlB液：0.9%NS NS1000ml+50%MgSO4 1.6mlC液：0.9%NS NS1000mlD液：0.9%NS 5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml 上四组液体同步输入，或ABC液+5%GS1000ml混合后与5%NaHCO3 250ml以Y型管输入,CRRT抗凝,目标：减轻透析膜和管路对凝血系统激活作用维持滤器和管路的有效性尽量减少全身出血的发生率不影响透析膜和管路的生物相容性,CRRT理想的抗凝剂应具有的特点,用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；检测方法简单、方便，最适合床旁进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重副反应。,CRRT的并发症,与血管通路有关的即刻并发症：出血（局部血肿、血胸）；血气胸。与血管通路有关的长期并发症：感染；假性动脉瘤；动、静脉血栓形成、出血等。技术相关：抗凝引起的出血；体液失平衡：低血压或高血容量；低钠血症；高血糖；体温不升与体外循环相关的并发症：血管通路不畅；管道连接不良；体外循环凝血；滤器破膜、漏血；塞气体栓塞；管路脱落；液体和电解质平衡紊乱。,CRRT治疗时药物剂量的调整,药