护理质量检查标准.doc

危重症患者护理考核标准科室： 日期： 考核者： 总分：序号检查内容分值扣分标准扣分原因得分一1. 危重病人应进抢救室。2. 一览表上有重症标志。3. 重大抢救报护理部。5第1条做不到扣2分第2条做不到扣1分第3条做不到扣2分二1. 危重病人24小时内制定护理计划。2. 计划内容应全面具体。3. 计划与病情及护理记录相符。4. 护理计划落实到处。15第1条无护理计划扣2分第2条计划不全面、不具体扣2分第3条与病情及记录不符合扣3分第4条一项不落实到实处扣5分三1. 护士长检查、修改护理计划有签字。2. 一般重症病人护士长每天至少观察两次有记录、签名。3. 危重症病人护士长随时观察记录、签字。4. 抢救病人时护士长必须参加。5. 24小时总结护士长应检查后签字。6. 有护士长随主任医师查房记录。（次数根据病情而定）15第1条护理计划无检查、修改扣2分第2.3条观察记录少一次扣2分第4.5条做不到扣3分第6条酌情扣分四危重症病人，责任护士、主班护士、护士长应做到七知道。10一人一处不知道扣1分五1. 病人体位舒适、与医嘱相符合。2. 口腔、会阴、头发无异味。3. 根据病情做口腔护理、皮肤护理。4. 无护理并发症发生。20第1条做不到扣3分第2条一人一处做不到扣1分第3条做不到扣5分第4条有护理并发症扣10分六1. 床单位整洁、干燥、无血迹。2. 每周更换床单、被套、枕套、病员服一次，必要时随时更换。10一人一处做不到扣1分七1. 根据病情随时巡回病房。2. 特护病人护士不离开病房。3. 治疗护理不等叫。4. 输液速度、氧气流量与医嘱相符。15第1.2条做不到扣3分第3条做不到扣2分第4条做不到扣5分八1、各种管道通常、引流袋放置适当。2、各种管道按规定时间更换（胃管、尿管每周跟换一次，连续输液24小时更换一次输液器，气管切开内套管每日消毒更换一次，尿袋、引流袋69月份3天更换一次，510月份5天更换一次）。3.抢救器材运转良好。4.湿化液每天更换，湿化瓶每人更换，一人连续应用应每周更换一次。10一处做不到扣2分合计100 护理基本制度考核标准科室; 日期； 考核者； 总分；序号项目检查内容分值扣分标准扣分原因得分一各岗位职责及各班职责1.随机询问12名各岗位护士职责。2.询问各班护士当日危重或一级护理病人治疗护理情况。3.询问护士各班职责。15每位护士回答少一条扣1分二护理工作制度1.体温草表与体温单一致，记录准确。2.病人不在时要补测体温，随时返回病房随时补测。3.护士长、主班、责护对危重病人要做到七知道。4.护士长除三查房外，对危重患者每天至少观察病人两次5.各班护士按时接班。15第3条每位护士一处不知道扣1分其它各条一处做不到扣2分三查对制度1.抽查医嘱，医嘱单对治疗卡、输液卡、处方。2.要求；各班查本班医嘱，主班负责查对24小时医嘱，每周一、五大查对，每晨护士长抽查，有记录。3.输血单要双人查对双人签字（查输血单）4.各项操作严格三查七对（现场考核）5.输液卡转抄后查对签字20每条一处做不到或不符合扣2分，查对有误加扣2分四发药制度1.所有药物由护士发放到床头，告知病人用法。2.发药前双人查对3.病人提出疑问要立即给予查对。4.药碗每周消毒浸泡，保持清洁。10第1.2.3.条一处做不到扣3分，第4条做不到扣2分五入院介绍制度1.应在5分钟内安排好床位，测完生命体征向病人做入院介绍（急症例外）2.使病人知道主管医生、护士长、责护及病区环境，注意事项。3.入院介绍体现在护理记录上。4.把入院须知发给病人并签名。15一人一处做不到扣2分六各种登制度记1.公休座谈会每月至少一次，有记录2.意见本3天内有处理意见，护士长签字。3.工作量统计每日及时登记与实际相符10每一条做不到扣2分七输液卡床头卡一览表书写及使用要求1.输液卡；眉栏填全，字迹清楚签全名，输液换液护士签字及执行时间，转抄加药护士签字。2.床头卡；眉栏填全，字迹清楚。饮食、护理级别按医嘱及时更改，与病历一览表相符，出院后及时收回。3.一览表；字迹清楚工整，填写及时，护理级别标志与病历相符。15每条一人一处做不到扣2分合计100 基础护理考核标准 科室： 日期： 考核者： 总分：序号检查内容分值扣分标准扣分原因得分一1.按要求做晨间护理。2.床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹3.病人卧位按医嘱4.被褥叠放整齐，符合要求。5.每周更换床单、被套、枕套、病员服一次，必要时随时更换。30第1.3条做不到扣3分，其它一处做不到扣1分二1.按要求做晚间护理。2.协助卧床病人定时翻身，根据病情做口腔护理，并且无护理并发症发生。3.协助指导患者做好三短六洁。20每名患者一处做不到扣2分，发生护理并发症扣10分。三1.根据病情巡回病房。2.一级护理病人护士应做到六知道。3.治疗，护理不等叫。4.药、水、饭、便器送到床头。5.药品一律由护士按顿发。6.传呼机使用正常，病人、家属熟悉使用方法。护士应接及时。20第2条少知道一项扣1分，其它一处做不到扣2分。四1.病人输液速度按医嘱要求，液体不外溢。2.氧气流量与医嘱相符。3.避光药物符合要求（由瓶到针头）4.坚持三查房。5.治疗操作由护士完成。20每条一处做不到扣2分五1.各种治疗管道通畅，位置正确。2.按规定时间更换各种管道及液体（如尿管、胃管、内套管、湿化瓶、湿化液等）3.尿袋、引流袋，69月份3天更换一次，105月份5天更换一次10每条一处做不到扣2分合计100 特护、一级护理考评标准科室： 日期： 得分： 项目内容评分质量标准分值扣分标准扣分原因得分 基础护理床单位1.床单清洁、平整、无污迹、无碎屑。2.四角紧、中线正，床旁柜清洁、整齐（毛巾放置规范）床下、地面无杂物。6一处不符扣0.5分头发清洁、整齐、无臭味，胡须短。6同上口腔按时执行口腔护理，口腔清洁，无残渣、无臭味。6同上指（趾）甲短、无污垢6同上皮肤会阴手足无污垢会阴、肛门清洁，无胶布痕迹。6同上各种导管固定正确，无扭曲，管壁清洁、通畅6同上卧床舒适符合治疗护理要求6同上巡回工作按时巡回，及时填写输液卡：液体无走空、外漏现象6同上四到床边药、饭、水、便器送到床边6同上有预防褥疮措施体位放置正确，按时翻身，无红、肿。6同上特护、一级护理掌握病情床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、心理状态、特殊阳性结果。8一项不符扣1分特护计划有特护计划，有完整特护记录，危重、大手术后有护理重点。8一项不符扣0.5分，无计划扣2分护理查房有完整、准确的记录。8不符要求扣1分安全措施意识障碍病人有安全防范措施，10岁以下加床栏。8一项不符扣1分急救物品按病情遵医嘱备齐急救物品，并处于良好备用状态。8同上合计100 检查者签名： 急救物品、器材管理考评标准科室： 总分： 检查日期： 项目分值检查标准分值扣分标准扣分原因得分急救器材管理氧气设备（15）1.各部位完好，筒内存氧大于5公斤。2.备清洁小袋，内装鼻导管12根、胶布、玻璃接管、棉签。3.输氧管、湿化瓶消毒1次/周，每日更换水（凉开水或蒸馏水）。4.流量表清洁无灰尘。15一项不符扣3分电动吸引器（10）1.清洁无灰尘。2.吸引器瓶、皮管用后消毒，瓶内放入适量消毒液。3.吸引器玻璃接管上置套管，性能良好，处于备用状态。4.引流液及时倾倒，不超过瓶2/3.10一项不符扣2分血压计血压计袖带清洁、无血迹、无银汞外漏，不用应关闭。5一项不符扣1分急救物品管理1.准备齐全，专人负责。2.四定（定期检查、定数量、定卡片、定位）。3.无药品过期、失效、变质、标志明显，字迹清楚。4.及时补充领取。如药方无药应将空安剖放在急救车内，以待及时补充，各科室设立急救药品及器具检查登记本，由专人负责管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，并认真做好登记。30一项不符扣3分急救车管理1.各部位标记清楚，专人负责，车内清洁，物品有序，无灰尘。2.开口器、舌钳、压舌板、刀柄、手电筒、通气导管、鼻导管、心内注射针、心脏按压板完好齐全3.输液用物品齐全（碘伏、棉签、5ml、10ml空针各2付、止血带等）4.备有接线板，电源线路正常。5.备用手套及三包（导尿包、静脉切开包、缝合包）40一项不符扣3分合计100检查者签名： 护理病历考评标准科室： 检查日期： 总分：项目检查标准分值扣分标准扣分原因患者入院评估表1.书写格式正确，全部蓝黑笔书写，记录完整、及时、正确。（家族史、输血史等）2.项目齐全，页面整洁，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂，打“”不超出“”内。3.阳性治疗、专科检查描写客观、真实。4.签名符合要求。25一处不符扣0.5分健康教育评估表1.书写格式正确，全部蓝黑笔书写，记录完整、及时、正确。2.项目齐全，页面整洁，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂，打“”不超出“”内。3.阳性治疗、专科检查描写客观、真实。4.签名符合要求。25一处不符扣0.5分一般患者护理记录单1.根据患者病情和护理级别按规定格式全部蓝黑笔书写，记录完整、及时、正确（生命体征、病情变化、处置记录等）2.项目齐全，页面整洁，出现错字时应当用横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂。实用医学术语，描述客观现象。3.根据病情及护理级别进行阶段性小结（一级护理3天、二级护理5天、三级护理7天）。4.签名符合要求。5.需更改诊断时，原诊断加括号，更改后诊断写在括号后面25一处不符扣0.5分危重患者护理记录单1.根据患者病情和护理级别按规定格式全部蓝黑笔书写，记录完整、及时、正确（生命体征、出入量、病情变化、处置记录等）2.项目齐全，页面整洁，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂。实用医学术语，描述客观现象。3.出入量按规定格式、时间进行小结、总结。4.及时记录生命体征、病情变化，处置记录等。5.死亡有抢救经过、小结，并签名。25一处不符扣0.5分合计100 检查者签名： 抢救室考核标准科室： 检查日期： 检查者签名： 总分：序号检查内容分值扣分标准扣分原因得分一根据病情安排病人，平稳后及时搬出5做不到不得分二1.抢救室内四种抢救器材齐全。2.吸引器、氧气、地灯、抢救车性能良好，处于备用状态。3.各种管道清洁、透明、不老化。4.湿化瓶内蒸馏水在1/22/3处，每日更换，湿化瓶每周更换，备用湿化瓶消毒后干燥保存。5.护士按操作程序，操作熟练。6.抢救药品、器材实行五定：定专人保管、定时进行检查、定位放置、定期消毒、定期维修及时补充。7.抢救车钥匙要在10秒内拿到抢救室。8.室内一切抢救器材卫生符合要求。201. 抢救器材少一项扣5分2. 一处不按操作程序扣3分3. 第4条做不到扣5分4. 其它各条一处做不到扣2分三1.抢救车内固定物品存放有序，包括：开口器、压舌板、舌钳子、一次性吸氧管、吸痰管、输液器、输血器、注射器、棉签、胶布、纱布、弯盘、治疗碗、氧气表、插线板、血压计、听诊器、绷带、夹板。2. 无菌物品有效期不超过一周。3. 开口器、压舌板、舌钳子等用后浸泡、高压消毒后备用。251. 第1条每少一种物品扣1分2. 第2条每种无菌物品超期扣3分3. 第3条做不到扣2分四1. 抢救车内18类药品根据专业特点，备齐所需药品及数量，常用药每类不少于两种。2. 药品有基数，与卡相符。3. 熟记所备药品的名称、剂量、用法、作用、副作用。4. 无失效及字迹不清楚的药。5. 药品摆放有序，盒内药品与盒相符，上下盒相符。6. 必备液体：5葡萄糖、10葡萄糖、生理盐水、20甘露醇、低分子右旋糖苷。7. 甘露醇无结晶。8. 液体要求无人工写过的字迹。9. 备药袋内药品小支药510支，大支药34支。301. 第1条没少一类药扣3分2. 第2条每种基数与卡不符扣2分3. 第3条一项不熟记扣2分4. 第4.5.6、条一处不合格扣2分，有失效药一种扣2分5. 第7条少一种液体扣1分6. 第8.9.10条一处不合格扣2分五1. 抢救室内空气新鲜，紫外线消毒每日两次，每次一小时。2. 按时做细菌培养。3. 培养结果不超标。4. 室内温度保持在1824度。10每条一处做不到扣2分六建立严格管理制度1. 专管护士每周至少查3次，有记录。2. 护士长每周至少查2次,有记录。3. 质控组每月检查一次，有记录。4. 护理部随时抽查与量化管理挂钩。5. 不准代补签字。101. 第1条少一次扣1分2. 第2.3、条少一次扣2分3. 第5条发现扣5分 合计100 病区管理考核标准科室： 检查日期： 检查者签名： 总分：序号检查内容分值扣分标准扣分原因得分一1.病室内空气新鲜，每天开窗通风。2.床、桌、椅、输液架摆放整齐，窗帘整洁3.门窗不贴纸，各处不乱贴胶布。4.病室内无用过的医疗用品。5.病室内不凉医物，.窗台无杂物。15每条一处不到扣1分二1.床单位整洁，物品摆放整齐。2.病室内整齐无杂物。3.床单、被套、枕套每周更换，必要时随时更换。4.床下无便器。20每条一处不到扣1分三1.坚持湿扫，一床一套消毒，一桌一巾消毒（套、巾与床位数相符。2.病人出院后及时做终末消毒。3.餐板或床上桌放在床尾。10不坚持湿扫扣2分，少一个套或巾扣0.2分第2条做不到扣2分第3条做不到扣1分四1.病室紫外线消毒每周一次，有记录。2.紫外线灯管每周檫拭一次，有记录，紫外线灯管保持清洁。10第1条一个病室做不到扣1分。第2条一个灯管不擦扣1分五1.住院病人不得外宿，并在告知书上护患双方签字。2.遵守作息时间。3.病室内严禁吸烟、打牌、下象棋等。4.严禁喧哗、大声放收音机，电视。5.按规定留陪床家属。6.病房内不许使用大容量电器。10每条一处不到扣1分六1.护士及时巡回病房，观察病情，治疗不等叫。2.家属、病人熟练传呼系统使用方法，护士应接及时。3.护士输液、换液、入壶及各种治疗应端治疗盘。4.床头号、床头卡与病人一览表、病历相符。10每条一处不到扣2分七1.护办室、治疗室、处置室、换药室、抢救室、更衣室等卫生整洁，物放有序，符合各室要求。2.各室严格按规定使用。3.不准为熟人在各室留宿，私人车辆禁止入内。4.护士在医疗区内不准接打手机。10第3.5条做不到扣2分，其它各条一处做不到扣1分八1.病区所有家具、器械、设备等及时维修，保证正常使用，卫生符合要求。2.病房各室、楼道、厕所照明设施无故障。3.治疗车、平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活无噪音。10每条一处不到扣2分九1.每月召开公休座谈会，卫生宣教，听取病人及家属意见。2.意见本三天内有处理意见。5每条一处不到扣2分 合计100护理文件书写质量评价标准 科室： 床号： 患者姓名： 病案号：内容项目检查内容分值考核标准体温单20分1、楣栏、页码填写完整、正确2一处不符合扣0.5分2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确3一处不符合扣0.5分3、新入院病人每日至少测2次体温，发热患者每日测体温4次，连续测量3天3填写错误、缺少一处扣1分4、一般病人每日测体温1次，高热患者四小时测体温一次，体温正常后连续测3天35、各种特殊标记测绘正确26、一般病人每周测一次血压和体重2缺少一项扣1分7、呼吸线以下栏目填写正确