医务人员艾滋病病毒职业暴露预防与处理.ppt

医务人员艾滋病病毒职业暴露预防与处理 双滦区疾病预防控制中心 依据 卫生部制定 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 河北省职业暴露应急预案 艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗 护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液 体液污染了皮肤或者粘膜 或者被含有艾滋病病毒的血液 体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤 有可能被艾滋病病毒感染的情况 艾滋病病毒 HIV 是引起人类致死性感染的逆转录病毒 医务人员在诊疗和检验过程操作不当或防护措施不力 极易引起交叉感染和意外事故 感染后可导致严重的后果 因此 采取安全操作和防护措施非常重要 预防 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则 对所有病人的血液 体液及被血液 体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质 医务人员接触这些物质时 必须采取防护措施 医务人员接触病源物质时 应当采取以下防护措施 一 医务人员进行有可能接触病人血液 体液的诊疗和护理操作时必须戴手套 操作完毕 脱去手套后立即洗手 必要时进行手消毒 二 在诊疗 护理操作过程中 有可能发生血液 体液飞溅到医务人员的面部时 医务人员应当戴手套 具有防渗透性能的口罩 防护眼镜 有可能发生血液 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 三 医务人员手部皮肤发生破损 在进行有可能接触病人血液 体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套 医务人员在进行侵袭性诊疗 护理操作过程中 要保证充足的光线 并特别注意防止被针头 缝合针 刀片等锐器刺伤或者划伤 使用后的锐器应当直接放入耐刺 防渗漏的利器盒 或者利用针头处理设备进行安全处置 也可以使用具有安全性能的注射器 输液器等医用锐器 以防刺伤 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 二 体液传播HIV的危险性各异 可致传播的体液 精液 阴道分泌液以及被血液污染的其它液体 不致传播的体液 没有可见血液的唾液 泪液 汗液 非血性尿液和粪便 乳汁可造成母婴传播 但不会引致职业外伤暴露感染 未评估其传播危险性的体液 脑脊液 滑膜腔液 胸膜腔液 心外膜腔液 羊膜腔液 三 常见的职业暴露 护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血 注射时 被针头刺伤 或其伤口接触到感染者或病人的血液 含血体液等 外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时 被手术刀割伤或被缝合针刺伤 口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时 被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤 血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤 或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液 含血体液 尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时 被手术刀割伤 血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液 含血体液 HIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里 四 以下情况不会发生职业暴露 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液 关怀HIV感染者或艾滋病人 和他们谈话 握手 五 HIV职业暴露危险性有多大 健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的 刺破 眼 口和皮肤暴露都有感染病例报告 针头刺破感染机率0 3 眼 鼻和口腔暴露平均0 1 皮肤暴露低于0 1 HBV感染机率6 30 一项研究资料显示 共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后 其中被感染者20例 HIV感染率为0 33 1997年7月为止 在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV 1143例粘膜表面暴露 其中1例被感染 感染率为0 09 2712名皮肤暴露无一例感染发生 六 单次暴露血传病毒感染概率 七 需要评估和处理的暴露 皮肤外伤 针头刺破 皮肤锐器伤 粘膜暴露 非完整皮肤暴露 皮肤皲裂 擦伤 皮炎 完整皮肤较长时间接触 数分钟以上或大面积接触血液或其他组织液 八 暴露于HIV后处理 一 职业暴露HIV后 本着自愿的原则可通知其上级 以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 发生职业暴露后的应急处理措施1 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后 应当立即实施以下局部处理措施 一 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 二 如有伤口 应当在伤口旁端轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂液和流动水进行冲洗 禁止进行伤口的局部挤压 发生职业暴露后的应急处理措施2 三 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如 75 乙醇或者0 5 碘伏进行浸泡或涂抹消毒 也可用0 2 次氯酸钠 0 2 0 5 过氧已酸消毒 并包扎伤口 被暴露的粘膜 应当反复用生理盐水冲洗干净 衣物污染 脱掉隔离衣 更换干净衣物 涉及污染物的重大损伤及泼溅 污染处疏散人员 防止污染扩散 通知主管领导 安全负责人 确定消毒程序 消毒 穿防护服 生物安全柜或实验室的房间进行熏蒸消毒 被溅的地方用消毒剂浸泡的物质覆盖 消毒剂起作用10 15分钟后 清理该地方 九 暴露后的药物预防 风险评估用药方案机理时间疗程效果失败的原因药物的毒副作用 暴露后的风险评估 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后 医疗卫生机构应当组织专业人员进行风险评估 以决定是否进行药物预防和使用何种药物根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度 确定采用暴露后预防 EC exposurecode 的建议方案 艾滋病病毒职业暴露级别分为三级 一级暴露 一 暴露源为体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 二 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜 暴露量小且暴露时间较短 二级暴露 一 暴露源为体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 二 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜 暴露量大且暴露时间较长 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤 但损伤程度较轻 为表皮擦伤或者针刺伤 三级暴露 一 暴露源为体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 二 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤 但损伤程度较重 为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液 暴露源的病毒载量水平分为轻度 重度和暴露源不明三种类型 暴露源为艾滋病病毒阳性 但滴度低 艾滋病病毒感染者无临床症状 CD4计数正常者 为轻度类型 暴露源为艾滋病病毒阳性 但滴度高 艾滋病病毒感染者有临床症状 CD4计数低者 为重度类型 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者 为暴露源不明型 暴露源的情况 暴露的程度分级 医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序 基本用药程序为两种逆转录酶制剂 使用常规治疗剂量 连续使用28天 强化用药程序是在基本用药程序的基础上 同时增加一种蛋白酶抑制剂 使用常规治疗剂量 连续使用28天 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始 最好在4小时内实施 最迟不得超过24小时 即使超过24小时 也应当实施预防性用药 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时 可以不使用预防性用药 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时 使用基本用药程序 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时 使用强化用药程序 如果暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明 暴露后预防应结合临床病历 流行病学资料 暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性 有HIV传播的可能性 那么就应开始实施基本用药方案 等暴露源的HIV检测结果明确后 HIV阴性 应终止预防服药 HIV阳性 应重新评估根据评估结果调整或修改预防用药方案 暴露源不明情况的处理 暴露后的预防用药推荐方案 方案 目前 所有预防性治疗的处方都应考虑使用AZT 它能使暴露后的血清阳转率下降79 为了增加抗逆转录病毒的效力和对许多耐AZT毒株的效力 3TC 拉米夫定 通常应同AZT一起使用 对艾滋病感染可能性很高的暴露者 应增加一种蛋白酶抑制剂 如IDV 印地那韦 二联药物 AZT 3TC 3TC d4T ddI d4T三种药物 AZT 3TC PI 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后的第4周 第8周 第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测 对服用药物的毒性进行监控和处理 观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等 登记和报告 医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记 建立意外事故登记簿 登记的内容包括 艾滋病病毒职业暴露发生的时间 地点及经过 暴露方式 暴露的具体部位及损伤程度 暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况 处理方法及处理经过 是否实施预防性用药 首次用药时间 药物毒副作用及用药的依从性情况 定期检测及随访情况 安全事故登记 安全事故的报告和检测 向主管领导及有关专家报告 在紧急处理的同时要立即向主管领导和有关专家报告 主管领导和有关专家要立即到现场 根据情况进行评估 确定是否采用暴露后药物预防 PEP 并力争在暴露后最短时间内 24小时以内越早越好 开始预防性治疗 抽血检测抗艾滋病抗体 该血清留样备用 医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总 逐级上报至省级疾病预防控制中心 省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心 每年6月底和12月底 各级艾滋病初筛实验室填写 医务人员职业暴露事故登记表 报告项目包括 事故发生的时间 地点 单位 暴露方式 处理方法 使用药物者注明治疗方案 首次用药时间 药物毒副作用监测情况 定期检测结果 填表单位 填表人 填表日期 审核人 体液包括羊水 心包液 胸腔液 腹腔液 脑脊液 滑液 阴道分泌物等人体物质 机理 急性HIV感染的一些资料显示 HIV从局部到全身的感染需要一段时间 此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒复制 用猴免疫缺陷病毒 SIV 感染的模型 黏膜暴露于游离的病毒后24小时内 SIV只感染注射局部的树突状细胞 24 48小时后 这些感染的细胞转移到局部的淋巴结 5天内可外周血中查到病毒 基于上面的原理 HIV暴露后应尽早开始抗逆转录病毒治疗 通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染 时间 暴露后预防开始时间越早 降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好 专家推荐治疗时机 最好在暴露后1 2小时 最长不超过24小时内用药 动物实验研究显示在暴露后24 36小时开始服药将无预防作用 不过 美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露 即使暴露后1 2周仍应该预防用药 疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天 在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染 如果服药过程中减少3 10天药物 其保护作用将会减低和不完全 效果 有些药物可以预防HIV暴露后感染 但并不是100 有效 有资料报道 服药后可减少81 的危险 目前国外21例预防失败的报道 所以在工作中最重要的是尽量减少暴露 HIV有多种亚型 如果暴露于耐药的病毒株 预防用药可能失败 在暴露严重的情况下预防可能失败 动物实验已经证实 大量病毒接种预防的有效性会减低 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见 用药开始时间迟 病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现 药物的预防作用会减低 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足 预防用药的效果也会减低 预防失败的原因 药物的毒副作用 预防性治疗药物的效力和毒性 不同暴露方式导致艾滋病感染的危险性的数据都很有限 故开始预防性治疗时 须认真考虑可能的毒副作用 使用开始和服药两周后要进行全血检测 肾功能和肝功检测 如果出现主观或客观的毒副作用 应在专家指导下 减少剂量或换用药物 暴露者药物的耐药性 当地可提供药物的种类 暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌 暴露者的药物禁忌并详细记录药物副作用情况 九 暴露后的随访 除监测HIV外 还应对暴露者的身体情况进行观察和记录 观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状 可以更正确地估计感染的可能性 及时调整处理措施或用药方案 还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险 如外伤 感染引起的败血症等 给予相应的治疗 对于HIV暴露后预防用药的人员 可以了解药物副作用发生情况 身体耐受药物情况等 从暴露发生起一年的时间内 应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防 具体措施主要包括 被暴露者应在每次性交时使用安全套 育龄妇女暂缓怀孕 孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊 决定是否终止妊娠 哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养 在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等 十 怎样避免职业暴露 普遍性预防原则 安全处置锐利器具无论在什么情况下 不要把用过的器具传递给别人 在进行侵袭性操作时 一定要保证足够的光线 尽可能减少创口出血 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套 不要用手毁坏用过的注射器 在创口缝合时 要特别注意减少意外刺伤 把用过的注射器直接放到专门的桶 盒 中 统一处理 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起 勿将锐利废弃物放在儿童可以