CRRT治疗剂量的计算

CVVH治疗剂量的计算,内容,CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析,CVVH危重病人常用的方式,肾脏：肾小球滤过率,CVVH：超滤率 滤过分数,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,CVVH溶质清除-对流作用,液体清除-超滤作用,跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多溶质清除增加,基本概念,超滤率(UFR):通过超滤作用清除的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,BFRin,BFRout,超滤速率与TMP,Kim, Contrib Nephrol, 1994,各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能,基本概念,滤过分数(FF) =Quf/Qp：Quf(ml/h) = 超滤速率 (后稀释 + 每小时液体 清除量)Qp(ml/h) = 血浆流量x60血液流量 = 滤过分数滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数必须 30%,基本概念,前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内,前稀,后稀,内容,CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h每小时平衡100ml/h,计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h),CVVH后稀释FF的计算,FF=2875100/150(1-30%) 60=33%基于血浆FF= UFR体重/BFR(1-HCT)60,CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速,体重 (kg)6080100120,QB (Hct=0.30)167222278333,QB (Hct=0.35)180240299359,*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%,FF=(UFR体重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR体重)/60FF(1-HCT),CVVH前稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡100ml/h,计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀释比例置换液全部后稀UFR,CVVH前稀释FF的计算,FF=100/60150 (1-HCT)FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT),血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响,QB (ml/min)208150225300,稀释因子QB/(QB+QRF)Post (1.00)0.770.830.87,KUrea (ml/min)43.833.736.538.1,假设: 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post) 前稀置换液2700ml,208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少,CVVH前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h,计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlUFR=BFR稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h,FF=2100/60150(1-30%)FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT),CVVH前稀+后稀FF的计算,病例分析1：,病史： 冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARFCRRT治疗条件： 后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-50 mL/hr，血流速130 mL/min，HCT 30%。问题： -UFR是多少？ -要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？ -后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？,CVVH计算,治疗手段：患者体重 75kgHCT: 30%血液流速 130 ml/min置换液 100% POST置换液 2000 ml/h液体平衡 -50 ml/h透析液: 0,提高UFR:增加置换液量降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释,计算结果：UFR=2050/75=27.3335ml/kg/hFF远高于 30%FF血浆=2050/130*0.7*60=37,55,CVVH治疗方式调整,调整治疗措施来改进UFR和FF：增加血液流量 150 ml/min 置换液流量 3000ml置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml,调整结果 UFR剂量增加 UFR= 105/(105+1500/60)3050 / 75=32.8 滤过分数低于 25% 血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22,采用CVVH： 置换液3000 mL/hr 液体清除速率50 mL/hr 血流速率150 mL/min HCT30% 前后稀释各多少才可达到UFR 35 mL/h/kg剂量？,问题？,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动 到较低浓度区域 适于小分子的清除,CVVHD溶质清除-弥散作用,CVVHD 与前稀释 CVVH尿素清除率比较,Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004,在流速 (QR 与 QD) 相同时, CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH,前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较,Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003,CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h,计算：血浆流量Qp=150x70%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlUFR=BFR稀释比例X(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h,说明：透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响,因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样,CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算,同CVVH前稀+后稀计算方法FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT),病例分析2,病史： 多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。,临床目标： 寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流,治疗模式：选择使用CVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。UFR的目标剂量为35 mL/kg/hr。,治疗剂量计算,治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量 135 ml/min置换液 1350 ml/h液体平衡 -100 ml/h透析液: 1000 ml/h前稀释: 1500 ml/h,?要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量,问题：UFR=27.4 35ml/kg/h滤过分数血浆=1450/135*0.7*60=25.60血液=1450/135*60=17.9,严重感染和生存率,Ronco et al, Lancet, 2000,病例分析3,病史 CAP入院，体重 68 kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MV。出现感染性休克和MODS，包括少尿型ARF。初始治疗 患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr。然而，临床症状无改善，剂量目标增至 45 ml/kg/hr。,治疗剂量计算：治疗方式CVVH血液流量 180 ml/minHCT 30%置换液 1650 ml/h液体平衡 -100 ml/h透析液: 0